乳腺鉬靶X線檢查(圖)

（一）簡介
　　乳腺鉬靶檢查又稱乳腺攝影，是目前早期監測乳腺癌最有效的辦法之一。用於沒有乳癌症狀的乳腺攝影通常叫做乳腺癌篩檢。研究顯示40歲以上女性每1～2年應做一次乳房攝影檢查，因爲乳腺X線平片的表現存在着不同個體的差異，同一個體在不同的年齡階段的差異。每位女性和她的醫師討論乳房X光攝影是很重要的，由此她們可一起決定該怎樣做對她纔是正確的。
　　乳腺鉬靶檢查時，乳房會被放在暗盒托盤和壓迫器之間，施加壓力，使乳房照片顯示清楚。在乳房被擠壓的期間，也許會有稍許不適，但它只會持續幾秒鐘。每一乳房的常規攝影體位爲內外斜位和頭尾位。內外斜位的X線束方向從乳房的上內側面到下外側面；頭尾位的X線束方向從乳房的上面到下面。在很多病例中，乳房攝影能在她們出現症狀或觸摸到之前就可以顯示出乳房病變。乳房攝影也可以呈現出乳房內鈣化，即腫瘤血運障礙、組織壞死形成的沉澱物。雖然大部分爲良性鈣化，但像多枚的簇狀鈣化、不規則鈣化等都有可能是癌症的早期徵象。

　　乳腺攝影檢查需由接受過專業訓練的影像技術人員操作，用乳腺專用鉬靶機進行鉬靶攝影檢查。乳房攝影片應由合格的放射科醫師來診斷。醫師應認真耐心地向患者解釋檢查結果。由乳腺科醫師進行的乳腺檢查，即臨牀乳腺檢查。是所有年齡階段的女性接受常規乳腺檢查的一部份。但記住，無論如何，40歲以上的女性，臨牀乳腺檢查始終無法代替常規的乳腺攝影。很多女性朋友選擇每個月進行一次乳房的檢查。檢查時摸到乳房有一些小硬塊是正常的。乳房的這種小硬塊造成的原因，一是臨牀檢查乳腺的手法不正確；二是可能是一些腺體聚集造成。我們要知道每一個人的乳房都是不同的，每個女性的乳房會因爲年齡、月經週期、懷孕、更年期或服用避孕藥或其它激素類藥物而改變，而且女性的乳房在月經前或月經週期的這段時間常常會有周期性的腫脹和痛感。女性若發現乳房有任何異常，不論是乳房自我檢查期或是其它任何的時間，都應該立刻去專科醫院進行必要的專業檢查。而且40歲以上女性更要謹記，乳房自我檢查是不能夠代替專業的乳腺癌篩查。
　　X線鉬靶攝影檢查乳腺，作爲一種無創性的檢查手段，痛苦相對較小，簡便易行，且分辨率高，重複性好，留取的圖像可供前後對比，不受年齡、體形的限制，目前已作爲常規的檢查，對乳腺癌的診斷敏感性爲82%～89%，特異性爲87%～94%。計算機X線攝影(Computed Radiography，CR),是傳統放射技術與現代計算機技術相結合的一種數字化影像新技術,它最終將普通X線攝影的模擬圖像轉化爲可被量化處理的數字化圖像,它的X線曝光量比常規X線攝影有一定程度的降低。使傳統X線拍片技術及圖像質量發生質的飛躍，使放射科醫師更易於發現乳腺攝片中的可疑惡性病變，被認爲是有助於提高乳腺癌早期檢出率的有效方法。

（二）乳腺鉬靶檢查的意義：
1、它可作爲一種相對無創性的檢查方法，能比較全面準確地反應出整個乳房的結構。
2、利用X線檢查可以觀察各種生理因素（如月經週期、妊娠、哺乳、經產情況及內分泌改變等）對乳腺結構的影響，並可以作動態觀察。
3、比較可靠地鑑別出乳腺的良性病變和惡性腫瘤。
4、可以早期發現乳腺癌，甚至能夠檢查出臨牀上未能觸到的隱匿性乳癌。
5、根據X線檢查，可發現某些癌前期病變，並可以進行隨訪攝片觀察。
6、對於乳腺癌患者進行放療、化療後的病變情況進行隨訪檢查，觀察療效，並對健側乳房進行定期監測。
（三）鉬靶檢查的適應症
根據美國乳腺癌X線攝影普查和荷蘭城鎮婦女乳腺癌X線攝影普查對乳癌患者死亡率的影響的研究結論，早期X線攝影普查可以降低55～74歲婦女的乳腺癌死亡率。因此參考國外的經驗，結合我國的國情，早期X線攝影普查是非常重要的。所以當遇到以下情況時，要考慮進行定期乳腺X線檢查：
1、月經初潮年齡小於12歲或絕經年齡大於55歲者。
因爲乳腺癌的發生與雌激素的作用有關。月經初潮早、絕經晚的人羣，說明雌激素作用於乳腺的時間比較長。五六十年代的月經初潮年齡一般是16、17歲，但是近年來由於生活水平提高，兒童時期過度的營養甚至保健品是女孩子初潮提前，現在女孩的月經初潮年齡提前到13、14歲。也有的可提前到11、12歲。
2、第一胎的生育年齡大於35歲，或未生育、產後未哺乳。
孕激素、胎盤分泌的雌激素對乳腺癌的發生有一定保護作作用，但只有經過正常的生育和正常哺乳的情況下，孕激素及胎盤分泌的雌激素才能起到正常的保護作用。
3、曾患乳腺良性病變（如良性腫瘤、乳腺增生症等）的婦女以及曾患對側乳腺癌的患者。
4、月經週期短。因爲月經週期短說明雌激素作用時間長。
5、臨牀或其它檢查懷疑有病變者。
6、有乳腺癌家族史。
7、絕經後雌激素水平高或採用雌激素替代治療。
定期進行乳腺X線檢查的目的主要是早期發現乳腺癌。一般建議：
1、25以下，一般不做乳腺攝片檢查。
2、25—35歲臨牀懷疑惡性病變者。
3、35歲以上臨牀無論懷疑良性或惡性病變。每位年齡在35～40歲之間的婦女要做一次乳腺攝影，可與未來做的乳腺攝影對照，以比對其中的變化，通常稱作基準的乳腺攝影。
4、正常人羣普查：35歲以上婦女每年應進行乳腺攝影一次。
5、立體定位穿刺或放置定位金屬針。
（四）鉬靶檢查的X線徵象
1、鈣化

乳腺平片上的鈣化情況有：點狀鈣化、片狀鈣化、簇狀鈣化以及不規則鈣化等。乳腺鉬靶X線平片輔助檢測微小鈣化點已成爲乳癌早期診斷的研究熱點。這主要是因爲簇狀的點狀鈣化、泥沙樣鈣化以及簇狀不規則鈣化點是乳癌的一個重要的早期表現。據統計資料表明，佔30%～50%的乳腺惡性腫瘤伴有微鈣化。
2、腫物
在兩個相互垂直（或近似垂直）的攝影體位圖象上均可見到的有一定輪廓的佔位性病變，其中以其邊緣徵象對判斷腫塊的性質最爲重要，可表現爲邊緣清晰、模糊、浸潤性生長，或可見到從腫塊邊緣發出的放射狀線影。乳腺腫塊與其周圍乳腺組織相比，多數呈高或等密度，極少數可表現爲低密度、混合密度。乳腺纖維囊性改變、乳腺囊腫、纖維腺瘤、乳腺的惡性腫塊及膿腫、脂肪壞死、漿細胞性乳腺炎、硬化性腺病均可有腫塊徵象。
3、緻密片影
緻密片影缺乏外突的邊緣，可以不像腫塊那樣三維顯示，可能僅僅在一個攝影方位上顯示。緻密影和對側比較或和鄰近乳腺組織比較，如果其中應該具有的散在的脂肪組織缺乏，排列雜亂，則稱爲結構紊亂或結構扭曲。此徵象往往提示有早期乳腺癌的可能。
4、其它徵象
如血管影像異常，乳頭、乳暈皮膚改變，乳腺導管異常等。乳頭凹陷、皮膚增厚、高密度淋巴結且直徑大於1cm，這些往往爲乳腺癌的影像徵象。

（五）BI-RADS報告系統
BI-RADS 0級 :未定類，需要結合其它檢查
BI-RADS 1 級 :未發現病變
BI-RADS 2 級 :良性
BI-RADS 3 級 :良性可能,需短期複查隨訪
BI-RADS 4 級 :可疑惡性,建議活檢
4A: 惡性可能很小，但需要活檢。
4B: 中度疑似惡性，建議活檢。
4C: 中、高度疑似惡性，建議活檢。
BI-RADS 5 級: 高度疑似惡性
BI-RADS 6 級: 已經活檢證實爲惡性
（六）乳腺惡性鈣化
1、乳腺鈣化的發現
隨着高清晰度乳腺X線攝影和乳腺高頻超聲技術的日益成熟，越來越多臨牀未觸及腫塊的無症狀婦女、有各種不同症狀及乳腺癌高危人羣的婦女，在檢查的過程中除發現乳腺疾病各種表現外，其中約2/3的婦女乳腺內可能有鈣化影。
2、鈣化發生在癌細胞的表現：
常發生在癌細胞變性壞死區，表現爲成堆的砂粒樣、不規則狀鈣化。在腫塊邊緣所見的鈣化，是因爲腫瘤細胞壞死後的鈣化發生在浸潤性生長腫塊邊緣的壞死殘屑中。所以，病變周圍的鈣化同樣有着臨牀意義。未見腫塊影顯示，但可見成簇的細小鈣化，並在鈣化羣中出現不規則鈣化，可考慮有惡性診斷價值。結合臨牀，乳腺增加了鈣化竈的顯示，對早期檢出乳腺癌有一定的意義。
3、高頻超聲和Ｘ線攝影乳腺癌鈣化的特徵
高度懷疑惡性的鈣化通常直徑小於0.5mm。在Ｘ線攝片上，肉眼能見度約爲0.15mm。對緻密乳腺或背景欠佳的乳腺鉬靶片常需藉助放大鏡才能識別鈣化竈。
超聲儀性能的提高及高頻探頭的應用，可用超聲技術觀察微鈣化。超聲在模擬爲乳腺癌的低迴聲背景下可探測到110μｍ的小珠粒，而Ｘ線攝影所檢出的最小珠粒是200μｍ。高頻超聲和Ｘ線攝影對乳腺癌內微鈣化檢出率分別爲56%和35%。但也有報道認爲B超及MRI由於其侷限性，不易檢出微小鈣化。高頻超聲對微小鈣化的檢出率與超聲醫師的水平和超聲機的品質好壞有直接關係。
（七）、乳腺鈣化在乳腺癌診斷中的價值
1、乳腺癌鈣化的發生率：
鈣化是乳腺癌常見的影像學表現之一。某些特異形態的鈣化是乳癌的重要徵象。統計資料表明65%的乳腺癌有鈣化，其中70%爲惡性鈣化。
2、早期乳腺癌唯一的X線徵象
成簇的微小鈣化常是早期乳腺癌唯一的X線徵象。根據微小鈣化形態、大小、數量和密集度等表現可反映病變性質和範圍。微小鈣化點可位於腫塊內或周圍，總數目6～15枚，密度不均，大小不等。
乳腺X線檢查可提高隱匿癌、微小癌(直徑小於10mm)和早期癌的診斷率。直徑小於10mm腫塊定性困難，但細沙型鈣化常是惡性病變的警報；若同時出現周圍結構紊亂，雙側不對稱，血管影增粗等徵象則惡性病變可能性更大。
3、乳腺惡性病變微小鈣化的形成
乳腺惡性病變單位面積微小鈣化數目較多，可能爲癌組織壞死和癌細胞分泌等多種原因共同作用所致。鈣化點間密度不同、大小不一可能是鈣鹽沉積時間長短不同，隨時間延長首先形成的鈣化密度相對較高，體積相對較大。
4、良性惡性鈣化的差異
與良性鈣化相比，惡性鈣化羣平均密度較低，密度及大小對乳腺疾病良惡性鑑別價值較大。乳腺Ｘ線片中微小鈣化分佈似乎無規律可循，但病理髮現癌腫發生於末梢導管時，鈣化可位於大片壞死組織中或癌細胞間，亦可存在於所屬上級導管內或導管分叉處或相鄰腺泡腔內。
5、癌竈區域鈣化的形成
癌竈區域性鈣化可呈細沙型或混合型，導管內鈣化呈蠕蟲型，可能與腫瘤異常分泌沿導管引流有關。當癌腫位於較大導管時，遠離病竈鈣化常位於外周下一級導管內，以細沙型爲主，可能是癌細胞異常代謝物或癌細胞逆流刺激末梢導管及腺泡而產生。數目多、顆粒細、邊緣粗糙，位於腫塊影內或外的提示惡性。
（八）乳腺Ｘ線鉬靶片鈣化的形態分析原則
1、在常規的鉬靶乳腺攝影檢查中，由於乳腺腺體過於緻密，組織的重疊及設備的固有分辨率的限制，較小的鈣化可能被遺漏或難於判斷。
2、鈣化的大小、形態、密度、數目、分佈與其良、惡性有一定的相關性，可做鑑別診斷良、惡性鈣化的參考因素。鈣化數量在一定容積範圍內微小鈣化數目越多，1cm範圍內≥5粒微小鈣化羣集時，則乳腺癌的可能性很大；＜5個，良性病變；但鈣化顆粒直徑＜0.5mm，密度深淺不一，呈點狀、分枝樣或泥沙樣鈣化，腫塊內或周圍伴微小鈣化，爲乳腺癌。形態上爲：顆粒細、泥沙樣、細線狀、分叉狀等，而且數目較多的特異性鈣化有助於乳腺癌的診斷。乳腺微小鈣化的良、惡性鑑別診斷是非常困難的問題。微小鈣化不是乳腺癌的特異性徵象，但具有重要的良、惡性鑑別診斷意義。
3、鉬靶片中未能顯示腫塊影(多爲緻密腺體)而僅顯示鈣化，在良惡性病變中都有很大的重疊性；乳腺癌鈣化多位於瘤體壞死區內，也可位於瘤體周圍結締組織，也有不伴有腫塊的鈣化。不伴有腫塊的單一形態的微小鈣化，此類鈣化出現在腫塊中或其周圍時，則惡性率顯着增高。如果在成簇的微小鈣化中，鈣化顆粒大小在0.01～0.5mm直徑範圍內,密度深淺不一，形態多樣，呈點狀、分枝樣或兩者兼有的泥沙樣鈣化，無論鈣化羣中有無腫塊，都有惡性診斷價值。
4、臨牀乳腺病例，病理檢查結果中常有鈣化的疾病：
（1）乳腺癌：其中導管內癌，小葉原位癌，導管內癌侷限性浸潤，導管內乳頭狀瘤侷限性癌變，導管上皮不典型增生或癌變，浸潤性導管癌，浸潤性癌、導管原位癌、乳腺癌
乳腺導管內癌在攝片中以導管型鈣化或沿導管走向的鈣化爲主，單純癌和浸潤性導管癌在攝片中以顆粒狀或針尖狀鈣化爲主，但有時在乳癌攝片中也能看到粗大鈣化。
（2）乳腺良性病變：其中乳腺病，纖維腺瘤，管內乳頭狀瘤，導管擴張及囊腫、乳腺小葉增生、乳腺小葉伴不典型性增生、纖維腺瘤。
5、應用鉬靶攝影對鈣化區隱匿性病竈進行定位穿刺，這對查出乳癌，有明顯提高。
（九）簇狀鈣化病人的進一步診斷
1、乳腺鈣化的診斷方法
國內外專業醫療機構對隱匿性病變開展了X線引導下粗針穿刺活檢，B超引導下粗針穿刺活檢和Ｘ線引導下金屬引導針定位切除活檢。相比之下，在顯示乳腺內微小鈣化上，B超不如X線；在乳腺鈣化點的切檢完整性上，X線下金屬引導針定位手術切除活檢優於Ｘ線引導下粗針穿刺活檢。
2、術前用鉬靶乳腺機對乳腺內鈣化點定位
患者取立位或坐位，將乳腺固定在乳腺機託板上使之處於壓迫狀態。將乳腺內鈣化點的位置定位座標孔內，將內裝金屬定位針的穿刺針經皮膚刺入，當針尖到達並略超過鈣化點時拔出定位穿刺針鞘，將帶有“倒勾”的金屬定位針留置在乳腺內。每例放置1～2根定位線，而後攝側位和軸位片供手術時參考。
（十）乳腺腫塊
觀察腫塊要注意其所在的解剖部位、大小、數量、形狀、邊緣、密度、對鄰近結構的影響、伴發徵象及其動態變化。X線圖象上發現的腫塊，臨牀不一定能夠捫及（因病竈太小或質軟）；臨牀捫及的腫塊，X線圖象上亦可能因爲病員乳腺實質豐富掩蓋而未發現。
1、腫塊形狀
（1）圓形：腫塊形狀呈圓形或球形。
（2）卵（橢）圓形：腫塊呈蛋形或橢圓形。
（3）分葉狀：腫塊有波浪狀凹凸不平的輪廓。
（4）不規則形：病竈的形狀與上述任何一種形狀不符。
2、腫塊邊緣
（1）邊緣清楚：境界銳利，與周圍組織之間分界清楚，提示腫塊周邊無浸潤；部分腫塊有透明暈圈徵出現，此徵一般提示良性腫塊。
（2）微小分葉
（3）邊緣模糊：腫塊的境界不能明確界定或其任何一部分邊緣有浸潤均可表現爲邊緣模糊。可有慧尾徵、惡性暈圈徵。一般爲惡性腫塊徵象。但腫塊邊緣模糊尚須除外乳腺組織重疊所致假象的可能。
（4）邊緣不清：腫塊邊緣被鄰近組織重疊或遮蓋，看不清楚腫塊輪廓及其確切的邊緣。
（5）邊緣毛刺：從腫塊邊緣輻射出長短不一的線樣陰影，亦可稱作白星狀影。通常爲惡性徵象。

3、腫塊密度
確定病竈的X線衰減值，與相等容積的纖維腺體乳腺組織相比較。大多數乳腺癌密度較相等容積的纖維腺體組織略高或相等，密度較其低者罕見，含低密度脂肪的腫塊，幾乎無一例外都是良性病變。
（1）高密度：少數軟組織腫塊密度均勻性增高系細胞密集或纖維緻密所致。亦可在腫塊內出現多種形狀高密度影。
（2）中等密度（等密度）：乳腺腺瘤、乳腺癌、淋巴瘤、分葉狀腫瘤、硬化性腺病、單純囊腫、初期積乳囊腫、膿腫、血腫等均可表現爲此種密度。
（3）低密度：常見於脂肪瘤、後期積乳囊腫、囊腫等。
（4）混雜密度（低密度、中密度加上高密度並存）：乳中期積乳囊腫、乳腺纖維腺瘤、脂肪瘤等
（十一）鉬靶引導下定位、穿刺活檢
1、什麼情況需要行鉬靶引導下定位或穿刺活檢
鉬靶X線檢查發現可疑惡性的微小鈣化、結構扭曲、雙乳不對稱緻密影等徵像，但伴有下列情況時，宜首選鉬靶引導下定位或穿刺活檢：
（1）臨牀不能觸及明確腫物；
（2）乳腺呈多髮結節樣增生，無法確定可疑病變的位置；
（3）巨大乳房，腫物比較深，直接開放活檢手術比較困難者。
2、定位的方法
（1）拍普通鉬靶片，初步分析可疑病變的位置

（2）根據上述分析結果，初步鎖定穿刺部位
（3）透視下觀察鎖定部位是否與病變部位吻合
（4）確切鎖定病變部位後，於計算機系統上確定擬定位位置