省電子病歷模板(腦動脈硬化)

時間: 2016-03-02

病 程 記 錄

姓名:葉地春容性別:年齡:465科別:內科牀號:518診斷:腦動脈硬化

首次病程記錄

2011.39.103 9:10

患者葉地春容,女性,265歲,因頭暈1個月,加重伴咳嗽、關節痛4天,於今天上午收住院。

一、病例特點:

1、患者女性,患“腦動脈硬化”病史。

2、患者1個月前無明顯誘因開始出現頭暈,乏力。病後曾在院外治療,具體不詳,病情好轉。近4天來,上述症狀加重伴咳嗽、咳痰,量少均白色粘液,無血性痰,雙膝關節疼痛,行走時疼痛加重。無發熱、盜汗,無咯血、胸痛。在門診治療無效而入院治療。

3、入院體檢:體溫:36℃;脈搏:100次/分;呼吸:20次/分;血壓:130 /90mmHg,神志清楚,雙肺呼吸音粗,可聞及少許溼羅音。心率100次/分,律齊,未聞及病理性雜音。雙膝關節無紅腫,局部壓痛,關節活動無明顯受限。

4、輔肋檢查:暫缺

二、診斷依據及鑑別診斷:

1、診斷爲:(1)腦動脈硬化(2)肺部感染。(3)雙膝關節骨質增生症

2、診斷依據:因頭暈1個月,加重伴咳嗽、關節痛4天。體溫:36℃;脈搏:100次/分;呼吸:20次/分;血壓:130 /90 mmHg,神志清楚,雙肺呼吸音粗,可聞及少許溼羅音。心率100次/分,律齊,未聞及病理性雜音。雙膝關節無紅腫,局部壓痛,關節活動無明顯受限。患“腦動脈硬化”病史。

3、鑑別診斷:腦腫瘤

支持點:反覆頭暈。 不支持點:無嘔吐、頭痛,頭顱CT檢查可鑑。

三、診療計劃:

1、完成相關輔肋檢查:三大常規,心電圖、腹部B超、胸片。

2、改善循環、營養腦細胞、抗感染、止咳、祛痰、抗骨質增生等對症及支持治療。

記錄者:

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