原發性支氣管肺癌的中西醫結合診治

時間: 2011-02-18
 

原發性支氣管肺癌(簡稱肺癌)是指原發於支氣管粘膜、腺體和肺泡上皮的惡性腫瘤,是世界各地最常見的惡性腫瘤之一,目前大多數國家肺癌發病率均呈上升趨勢。本病屬中醫“肺積”、“肺痿”等病範圍。

【診斷要點】

  1.症狀診斷  肺癌的臨牀表現包括肺部和肺外兩方面的症狀和體徵。肺部主要表現爲六大症狀:①咳嗽:陣發性刺激嗆咳。無痰或僅有少量白色泡沫樣黏痰。②咯血:間斷性反覆少量血痰,往往血多於痰.色澤鮮,痰血不相混。偶見大咯血。③發熱:中、低度發熱。④胸痛:持續性尖銳而劇烈的疼痛⑤胸悶氣急:或突然出現數日後漸輕;或緩慢出現漸趨加重。⑥喘鳴:侷限性、吸氣性哮嗚,咳嗽後並不消失。肺外表現主要是由於腫塊壓迫、侵犯鄰近的組織、器官、遠處轉移以及副腫瘤綜合徵,如縱隔淋巴結轉移.壓迫喉返神經而出現聲音嘶啞;壓迫上腔靜脈而出現頭暈、眼花、頭頸部浮腫.胸頸部淺靜脈怒張等上腔靜脈綜合徵,肺上溝瘤.常壓迫交感神經引起霍納氏徵:患側眼球凹陷,上眼瞼下垂,瞳孔縮小,額部汗少等;肺癌產生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產物等引起的內分泌紊亂或異位內分泌綜合徵、肺源性骨關節增生、神經肌肉病變、皮膚病變、癌性腎病等副腫瘤綜合徵以及其他遠處部位轉移引起的相應症狀和體徵。

2.影像學診斷  包括X線透視及照片、體層攝影、CT、MRI等。主要觀察:肺部腫塊特徵,腫瘤範圍,是否侵犯肺門、胸膜、胸壁、縱隔,是否伴有肺不張;侷限性肺氣腫、阻塞性肺炎、胸水等。透視一般只作爲肺癌的篩選。X線診斷爲肺癌首選基本方法,正側位胸片可全面觀察病變的部位和形態,特別對周圍型肺癌意義更大。CT爲肺癌影像診斷中不可缺少的檢查手段。其對腫瘤分期、定位、瞭解腫瘤侵犯的部位和範圍、搜索位於隱蔽部位的病竈等具有重要意義。

3.病理細胞學檢查  包括痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查及經皮肺穿刺等。其中痰脫落細胞學檢查是獲得病理學診斷最簡單、經濟、有效的方法,陽性率在60%~80%,一般認爲中心型肺癌痰檢陽性率較周圍型高。小細胞肺癌細胞學診斷與病理組織學診斷符合率最高。鱗癌次之,腺癌最低。痰液送檢以4~6次爲妥。纖維支氣管鏡檢查是診斷肺癌的有效手段,可直接觀察腫瘤的部位和範圍.提高細胞學和組織學檢查的陽性率。並可進行局部治療。

4.腫瘤標記物  肺癌常用的腫瘤標記物有癌胚抗原(CEA)、β2微球蛋白、鐵蛋白(FER)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、CA211、CAl53等。其中癌胚抗原在肺癌患者陽性率可達40%~60%,其水平與病情輕重及愈後有一定的關係。

 5.病理分類:大體分爲小細胞癌和非小細胞肺癌,非小細胞肺癌主要包括腺癌、鱗癌、腺鱗混合癌等。。   

6.分期診斷

    日前國際通用的是1997年的TNM肺癌分期,和以往分期的不同之處是對T3病變的確認。爲了實用,小細胞肺癌通常簡化爲兩期:侷限期和廣泛期。侷限期(LD)是指小細胞肺癌侷限於同側胸腔、縱隔和鎖骨上;廣泛期(ED)是指病變超越了上述範圍。

[治療策略]

1.西醫治療精要

    肺癌的綜合治療是肺癌臨牀研究領域的熱門課題,臨牀中通常選用以下幾種模式:①術後放、化療。②術前化療。③通過化療使不能手術的病人變爲可手術。④放、化療同時進行。⑤放、化療與生物反應調節劑聯合應用。

 1.1手術:手術治療是肺癌常用的治療方法。臨牀根據病情不同選擇不同手術方式,常見術式有肺葉切除術、全肺切除術、袖狀肺葉切除術、肺癌局部切除術、隆突切除和重建術、擴大肺切除術等。非小細胞肺癌首選手術治療,一般I期應做肺葉切除;Ⅱ期應做肺葉及淋巴結清掃,術後可行放療或(及)化療。

 1.2放射治療:放療是治療侷限性腫瘤的一種重要手段。只有少數病竈侷限的病人能單獨用放療治癒,大部分病人只能縮小腫塊,解除或緩解症狀。

 1.3化療:在大多數非小細胞肺癌的治療中,化療不是首選的治療方法。化療主要是對小細胞肺癌及不能手術治療的非小細胞肺癌的治療,手術及放射治療的輔助治療以及局部併發症的緩解治療。①小細胞肺癌常用方案:EP方案(VP-16、DDP )、CAO(CAV)方案(CTX、  ADM、VCR)、CE方案(CBP、VP-16)。②非小細胞肺癌常用方案:NP方案(NV、DDP)、PC方案(PTX、CBP)。

1.4肺癌的靶向治療 最近幾年,新型分子靶向藥物在臨牀實踐中取得了顯著的療效,實踐已表明了分子靶向治療理論的正確性和可行性,把癌症的治療推向了一個前所未有的新階段。分子靶向治療以腫瘤細胞的特性改變爲作用靶點,在發揮更強的抗腫瘤活性的同時,減少對正常細胞的毒副作用。肺癌靶向藥物有很多,主要爲抑制EGFR和VEGF的藥物,有ZD1839(Iressa),Tarceva,C225和bevacizumab等。其中ZD1839較爲成熟,全世界使用者超過95000例,已在日本、韓國、美國等上市,對象爲晚期NSCLC含鉑方案化療失敗後二線、三線治療,結果爲PR12%~19%,症狀改善率達40%左右,中位生存期6~7個月,緩解期爲13個月左右。對瀰漫性粟粒樣肺內轉移、肺泡細胞癌、腺癌、不吸菸、女性效果較好。毒性反應以皮疹爲主,大部分爲Ⅰ~Ⅱ度,表現爲痤瘡樣皮疹,也有膿皰疹。腸胃道反應中以腹瀉爲主,也是ZD1839主要毒性,大部分患者在停藥後好轉,必要時可用止瀉藥物,毒性反應中較爲嚴重的是間質性肺炎,全世界發生率以日本偏高,爲2%,北美爲0.4%,毒性和療效相比,偏向有益,近期國內外認爲值得應用。

2.中醫辨證論治

2.1辨證要點

①定性  肺癌是邪毒腫塊結聚於肺,屬裏證。局部爲實,多痰、瘀、毒互結而致.臨證應辨明屬痰盛、瘀多而分治之。全身屬虛.以氣陰兩虛多見。早期以肺之氣陰不足常見。後期以肺脾腎三髒俱虛爲主。

②辨舌脈  肺癌之脈弦滑大數者多實證,標實者氣滯血瘀、痰阻、熱壅等毒邪較盛,病情有進一步發展的趨勢。脈細、緩、弱、澀者多虛,示氣血虧少,精氣不足,病至中晚期,愈後較差。舌質淡胖、齒痕裂紋者虛.舌質青、紅、暗、紫有瘀斑、瘀線者屬實,苔厚者多痰溼,黃者夾熱,白者多寒,無苔者多津液虧乏,陰虛較甚。

③辨標本:肺癌之辨證應緊緊抓住全身屬虛爲本這一關鍵。

④辨症狀:辨咳嗽有痰無痰,若有痰是泡沫痰還是粘稠痰或是黃濃痰。白泡痰爲脾虛痰溼,粘稠痰或黃濃痰爲熱毒戀肺;痰血或咯血,應察看血之色澤,有無紫血塊,色澤鮮紅爲肺熱傷絡,如有紫血塊說明氣機不暢,痰血內結而損傷絡脈;若爲腥臭膿痰伴血塊,說明熱毒、瘀血結於肺臟。辨胸痛,應辨疼痛是脹痛、竄痛,還是針刺刀割樣劇烈疼痛,前者爲氣滯所致,後者爲血瘀引起。辨發熱應辨明是氣虛發熱、陰虛發熱、溼熱留戀而發熱,還是熱毒侵肺發熱等。辨胸悶氣急應辨明是肺失宣肅所致.還是動則氣短的肺腎兩虛所致。

2.2分型論治

①陰虛內熱證:症見咳嗽不暢, 胸脅脹滿, 咳痰不爽,胸痛徹背,痛有定處,  有時痰中帶血,氣急, 口乾,  便祕,舌有瘀斑或瘀點,脈弦或細弦。治以養陰清熱。方選:百合固金湯合清骨散加減(熟地黃15g,生地黃10g,麥門冬15g,貝母6g,百合10g,當歸10g,桔梗10g,地骨皮15g,秦艽15g,知母15g,銀柴胡10g,甘草10g)

②氣陰兩虛證:症見乾咳,或咳嗽少痰,氣短乏力,自汗盜汗,口乾,舌質淡紅,脈細弱。治以養陰益氣。方選:沙蔘麥門冬湯合增液湯加減(沙蔘30g,天門冬、麥門冬各15g,五味子10g,生地黃15g,玉竹15g,扁豆15g,薏苡仁15g,貝母6g,牡蠣15g,生黃芪30g,夏枯草15g,豬苓、茯苓各15g,魚腥草30g,甘草10g)。

③氣滯血瘀證:咳嗽不暢,胸脅脹滿,咳痰不爽,胸痛徹背,痛有定處,有時痰中帶血,氣急,口乾, 便祕,舌有瘀斑或瘀點,脈弦或細弦.治以行氣化疲。方選血府逐瘀湯加減(桃仁10g,紅花10g,當歸15g赤芍、白芍各15g,柴胡15g, 枳殼10g,桔梗10g,川芎10g,酒大黃10g,鱉甲l0g,幹蟾皮6g,山慈姑10g,魚腥草30g,甘草10g)。

④脾虛痰溼證:咳嗽痰多,納少腹脹,大便溏泄,舌質淡或淡胖,可伴有齒印,苔白膩,脈滑或弦滑。治以健脾燥溼,化痰。方選二陳場合四君子湯加減(黨蔘15g,白朮15g,豬苓、茯苓各15g,陳皮15g,法半夏l5g,殭蠶15g,蘇子10 g,白芥子10g,萊菔子15g,貝母6g,硇砂0.1g,甘草10g)。

⑤陰陽兩虛證:咳嗽氣急,動則喘促,腰脊冷, 夜間尿頻,口乾,舌質淡紅,脈沉細弱。治以溫腎滋陰。方選右歸九合左歸九加減(熟地黃15g,山藥30g,山茱萸15g,肉桂10g,當歸15g,女貞子15g,黃精15g,鹿角膠6g,杜仲10g,枸杞子15g,仙鶴草30g甘草10g)。

2.3對證治療

    根據肺癌病人臨牀表現,在上述辨證分型的基礎上,如兼有下述症狀時,可酌情選用下列藥物:咳嗽甚者,加前胡、杏仁、紫苑、川貝母;痰多者,加膽南星、半夏、青礞石;咳吐黃痰者,加桑白皮、黃芩、海蛤殼、天竺黃、淡竹瀝、魚腥草;痰血或咯血者,加仙鶴草、黛蛤散、生地榆、白及、雲南白藥、側柏葉、白茅根;喘咳甚者,加炙蘇子、紫苑、蛤蚧;胸痛者,加蒲黃、五靈脂、延胡索、全蠍、乳香、沒藥;胸水者,加葶藶子、龍葵、商陸、桑白皮;低熱者,加銀柴胡、地骨皮、竹葉;高熱者,生石膏、寒水石、知母、牛黃、紫雪丹;有腫塊者,貓爪草、山慈姑、海藻、生牡蠣、西黃丸、小金丹、夏枯草、昆布;淋巴結轉移者.加夏枯草、殭蠶、土貝母等。

【用藥分析】

1.常用中藥解析

①地龍:味鹹,性寒,歸肝、脾、肺經,功能平喘、通絡。臨牀中對咳嗽、痰多的肺癌患者,每與紫蘇子配伍應用,其止咳平喘效果顯著。地龍平喘作用持久緩和,反覆應用無抗藥性。

②幹蟾皮:味辛,性涼,有微毒,具清熱解毒、利水消脹之功效。張景嶽《本草正》記載其:“消癖氣積聚,破堅Y腫脹”。《本草綱目》言其:“貼大毒,能拔毒、收毒”。治療肺癌喘咳不已,常能迅速平定喘嗽,且無礙邪之弊。使用中還發現蟾皮可使腫塊縮小,緩解疼痛症狀,與放、化療聯合應用不僅能提高療效,而且還能減輕毒、副作用。

③生半夏、生南星   天南星、半夏均屬天南星科植物的塊莖,而具消痞化痰散結之功,均爲有毒之品。但半夏善治脾胃之溼痰,南星辛散之功勝於半夏,善治經絡之風痰,其散結消痞之力強。南星、半夏相配且生用,則化痰散結之力非一般藥物可比。肺癌的形成發展與痰濁瘀阻肺絡密切相關,脾虛水溼不化,肺虛不能通調水道,津聚爲痰,痰濁阻滯經絡,日久而成積。故化痰散結爲治療肺癌的重要方法。經曰:“能毒者以厚藥,不勝者以薄藥’,。凡肺癌證脾虛痰阻、正氣尚耐攻伐者,均可用之以化痰散結。但終屬有毒之品,臨牀應謹慎使用。

④白花蛇舌草:味苦、甘,性寒,歸心、肝、胃經。具有清熱解毒,利溼消痛之效。臨牀用於各種癌症治療,肺癌治療常配伍魚腥草、山豆根、蒲公英等。一般用量15-60克,水煎服。

2.經驗方點評

①百合固金湯

組成:熟地9g,生地6g,麥冬4.g,百合、芍藥(炒)、當歸、貝母、生甘草3g,玄蔘、桔梗各2.4g(注:此爲原方劑量照錄,臨牀應用時可酌情加大用量。)。

用法:水煎服,每日1劑。

功效:養陰清熱

主治:肺癌咳嗽,痰中帶血,舌紅苔少,脈細數。

點評:肺癌屬中醫肺積範疇。多爲氣陰兩虛、痰瘀互結、熱毒內蘊所致。百合固金湯爲治療肺傷咳血方,方中百合潤肺止咳,清心安神,《綱目拾遺》中說百合“消痰火,補虛損”;川貝母潤肺散結,止嗽化痰;玄蔘滋陰降火,除煩解毒;當歸、白芍藥養血平肝,潤燥滑腸;桔梗、甘草清肺利咽,清熱解毒,甘草補脾益氣以保肺,再加桔梗引諸藥入肺經,增強補肺清熱,止嗽化痰之功。諸藥合用,可達到扶正祛邪的目的。與化療配合使用,能降低化療藥物的毒性改善臨牀症狀,提高生活質量,延長生存期。

②肺癌良方

組成:當歸、赤芍、川芎、枳殼、桔梗、桃仁、紅花、牛膝、三棱、莪術各12g,生地、浙貝母、百部各15g,蚤休30g,柴胡10g,甘草6g。

用法:用適量清水將藥物浸泡30分鐘,再放火上煎煮30分鐘。每劑藥煎2次,將兩次煎出之藥液混合。每日1劑,早晚各服1次。

功效:化痰逐瘀,散結解毒。

主治:肺癌。

點評:本方以血府逐瘀湯爲基礎加減而成,功在行氣活血化瘀。方中枳殼、桔梗、柴胡行氣寬胸,桃仁、四物及三棱、莪術活血化瘀,百部止咳化痰,浙貝母化痰散結;重用蚤休清熱解毒,故可用於肺癌早期陰傷未甚,痰瘀夾雜者。臨牀伴見咯血者加鮮茅根40g,白及12g;有胸水者加葶藶子15g,大棗3枚。

扶正抗癌方

組成: 南北沙蔘、天冬、山楂各15g, 麥冬、太子參、浙貝、女貞子、海蛤殼各12g, 半枝蓮、白蚤休、白花蛇舌草、白英、魚腥草各30g, 蜂房、莪術、瓜蔞各10g, 蜈蚣2 條。

用法:每日1 劑,加水煎成約400m l, 分2 次口服

功效:益氣養陰, 清熱解毒, 祛瘀通絡, 化痰軟堅

主治:晚期肺鱗癌、腺癌。

點評:方選南北沙蔘、天冬、太子參、女貞子等益氣養陰, 補肺腎爲主,配合蚤休、白英、蜂房、半枝蓮、魚腥草清熱解毒, 山楂、莪術、蜈蚣、祛瘀通絡, 浙貝、瓜蔞、海蛤殼以化痰軟堅, 全方共奏益氣養陰, 清熱解毒, 祛瘀通絡, 化痰軟堅之功。

[預防與康復]

   預防措施應積極治療肺部慢性疾病,減少或戒除吸菸,加強勞動保護,改善環境衛生,暢達情志,調節飲食,積極鍛鍊身體,增強防病抗病能力,定期開展肺癌的預防性檢查,做到早發現、早診斷、早治療。

   肺癌患者應注意心理、飲食、生活習慣等方面的護理與調攝,首先要調暢情志,增強信心,更多地關心他人,保持樂觀向上的心理.有利於疾病的治療和抗病能力的增強。飲食宜進豐富而易消化的高營養品,多食新鮮蔬菜,避免辛辣、肥膩之品。生活習慣應勞逸結合,加強鍛鍊,戒掉菸酒,適當練習各種氣功,如五禽戲、八段錦、郭林新氣功等功法。

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評論
第1樓 熱心網友 2014-06-29
1.結核球 結核球的X線表現爲邊界較清楚,密度較高,常有鈣化,其周邊多有衛星竈。小病竈周圍型肺癌邊界模糊,多有毛刺、分葉及胸膜凹陷等。胸部影像學動態觀察更有利於兩者的鑑別診斷。 2.肺膿腫 X線表現爲有一液平的厚壁空洞,塗片及痰培養可找到致病菌。癌性空洞爲偏心性空洞,痰細胞學檢查或纖維支氣管鏡檢查可協助明確診斷。 3.胸膜間皮瘤 病人以胸痛爲主,X線檢查可見胸膜增厚,肋骨破壞及胸腔積液,肺內未見實質性病變。如果CEA升高,則可排除胸膜問皮瘤。 4.縱隔腫瘤 縱隔腫瘤與縱隔型肺癌有時難以鑑別,有時必須通過縱隔鏡或開胸術後取得病理學診斷才能鑑別。
第2樓 熱心網友 2014-06-29
肺癆肺癆與肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、發熱、消瘦等症狀,兩者很容易混淆,應注意鑑別。肺癆多發生於青壯年,而肺癌好發於40歲以上的中老年男性。部分肺癆患者已癒合的結核病竈所引起的肺部瘢痕可惡變爲肺癌。肺癆經抗癆治療有效,肺癌經抗癆治療則病情無好轉。此外,藉助現代診斷方法,如肺部X線檢查、痰結核菌檢查、痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查等,有助於兩者的鑑別。