轉帖 T4 肺癌的手術指徵及手術技術
肺癌外科治療歷史上T4曾經長期被認爲是手術禁忌徵之一，其原因是這類手術的手術風險大，完全切除率低，遠期效果很不理想。近十餘年裏隨着臨牀外科的進步，國際一些著名的胸外科中心憑藉其優秀的技術手段紛紛涉入之一＂禁區＂進行探索，積累了較多文獻資料，從這部分資料看，T4肺癌定義之下尚有多種並不完全等同的情況和程度，經過精心選擇其中一部分病例仍有一定外科治療價值，個別病例甚至達到較長生存時間。
一 T4的定義：
T4肺癌包括８種情況：原發瘤體直接侵犯下列結構：１.縱隔，包括臂叢神經、喉返神經、膈神經、交感神經鏈。２.心臟，包括左心房、右心房、左心室。３.椎骨，包括椎體、附件。４.大血管，包括上腔靜脈、無名靜脈、胸主動脈、肺動脈主幹。５.氣管或隆突。６.食管。７.癌性胸水。８.同肺葉內衛星狀轉移。T4病例往往伴有 N2甚至N3，但偶有N1或N0的情況，後者可能取得較長生存時間。
二. 手術指徵與禁忌徵:
必須強調遠非所有T4病例均適宜外科手術。T4手術創傷巨大，技術難度高，手術風險和術後併發症發生率遠遠高於常規肺癌手術，不同的T4類型和程度外科治療效果差異懸殊，每一例T4病人都須精心選擇。選擇應當服從三項原則。第一，病人全身情況，心肺功能，重要臟器功能正常，能夠耐受手術。預計手術安全度可靠。T4手術切除範圍廣泛，涉及多個器官、組織，創傷大，失血多，麻醉時間長，往往同時需要施行多個結構的重建，進而產生一系列病理生理變化和較爲劇烈的創傷應激反應，其術後併發症和手術死亡率均高於一般肺切除手術。第二，預計病變能夠徹底切除。據報道T4手術的根治性切除率約爲18%--30%，非根治性切除幾乎沒有長期生存，反而由於體力消耗，免疫機制降低，營養狀況惡化導致後續的非手術治療手段無法及時跟上。必須選擇那些有把握根治性切除的病例作爲T4手術的對象，避免不必要的剖胸探查和姑息性切除。第三，個別特殊情況下可以將姑息性手術作爲T4病人的一種減輕症狀和痛苦的手段，這種特殊情況僅限於預計手術風險不大，並且手術有助於提高術後生活質量，減輕精神痛苦，預防後期可能出現的其它手段難於克服的諸如出血、感染、疼痛症狀等。
爲此目的，首先要對T4病人進行全面的術前檢查和術前準備，要求心、肺、肝、腎功能良好，不存在其他嚴重的器質性疾病，全身營養與精神狀況正常。有進行性消瘦和原因不明的嚴重貧血者不宜作爲手術對象。施行全身CT和同位素骨掃描，排除遠處轉移。根據病竈部位和臨牀症狀，有目的地施行雙側無名靜脈，上腔靜脈造影，主動脈無名動脈造影；食管造影和食管鏡檢查；超聲心動圖和食管腔內超聲圖；椎柱的CT和MRI；詳細的氣管鏡檢查；必要時應作臂叢神經電生理測定。根據檢查結果確定是否可以對腫瘤侵犯結構進行徹底切除和有把握的重建。凡手術安全度不足，病變不能徹底切除和切除結構無法安全重建者均爲手術禁忌徵。
三. 手術方法:
１. 隆突全肺袖形切除（亦稱袖式全肺切除）:
原發於主支氣管的腫瘤接近或超越隆突，奇靜脈組淋巴結癌轉移侵犯氣管下段，隆突下淋巴結癌轉移侵犯對側主支氣管起始段可以施行該手術。手術對氣管下段，對側主支氣管起始段，隆突與患側全肺作整體切除，將氣管殘端與對側主支氣管對端吻合。氣管支氣管安全切除長度隨身高，年齡和個體差異可能略有不同，一般而言氣管與對側主支氣管各切除1~2cm對吻合重建無重大困難。二者切除長度累加超過3.5cm，吻口將出現張力，往往要通過增加氣管下段遊離長度對吻口進行減張，但這一減長措施同時也會破壞吻合口血供，可以採用帶蒂肌間肌對吻口進行加固和再血管化。過大的吻口張力可能導致吻口癒合不良，吻口蹦解或吻口狹窄，並由此導致手術失敗。最好避免累加長度超過4.0cm的氣管支氣管切除。手術中需要對麻醉通氣進行特殊管理。術前應與麻醉醫師商定安全可靠的通氣方案。術後要對頭部活動作爲時2-3周的限制，確保吻口在無張力的狀況下癒合。
２. Pancost氏瘤根治術:
肺尖部的原發性肺癌瘤體侵犯到脊神經根，橫突，椎體或無名靜脈、上腔靜脈、無名動脈、鎖骨下動脈時即屬T4。爲了徹底切除病竈和根本緩解疼痛，可以對特定惡性腫瘤病人實施致殘性手術。C1神經根切除可致患側上肢肌力減退，手精細運動功能受損；T1、C8神經根切除可致患側上肢運動嚴重障礙；T1、C8、C7神經根切除將使患側上肢近乎癱瘓，術前應讓病人有所思想準備。受腫瘤侵犯的橫突可以如數切除，受侵的椎弓根亦可一一咬除，操作時要小心勿誤傷脊髓，少量腦脊液漏勿需作硬脊膜修補。半胸椎體切除不超過二節，全胸椎體切除不超過一節可能對負重有所限制，但一般不影響脊柱穩定性，超過此範圍需要對脊柱作鋼板內固定。鎖骨下動脈內側段切除可致同側上肢脈搏消失，肢體溫度下降，肌力輕度降低，但一般不造成嚴重功能障礙；外側段切除後需作人造血管移植。一側無名靜脈切除不產生明顯體徵改變；一側鎖骨下靜脈切除可能產生輕至中等度上臂腫脹，一般經擡高患肢，適當體療，數月內可逐步恢復正常；腋靜脈切斷後上肢靜脈迴流將嚴重受阻，必須作人造血管間置。惡性腫瘤手術最好避免體外轉流，儘量簡化手術操作。
３. 心房部分切除:
中央型肺癌沿肺靜脈越過壁層心包直接侵犯心臟，造成肺靜脈入口處左心房壁部分受侵的情況仍有手術切除的可能，其前提是心包內無瀰漫性轉移結節，切除後左心房剩餘容積不少於原有容積的2/3。多數情況下可以爭取不作體外循環，心房切緣直接縫合。當左房後壁受侵面積超越中線或切除後心房容積損失大於1/3時，不但心房缺損難於重新直接縫合而且容易發生心排出量不足導致循環衰竭，應建議列爲爲手術禁忌。右中葉肺癌侵犯心臟時瘤體可能直接侵犯右心房，不作心臟補片很難縫合，亦應視爲手術禁忌。
4. 上腔靜脈切除人造血管置換術:
原發性肺癌併發上腔靜脈綜合症大多系轉移的腔靜脈旁淋巴結壓迫侵蝕腔靜脈壁所致，少部分系右側縱隔型肺癌直接侵犯上腔靜脈。前者可能存在切除機會，而後者機會絕少。術前須行完整的上腔靜脈系統造影術，詳細確定上腔靜脈受累的部位、長度和對側無名靜脈完好與否。手術切口選擇是較爲困難卻又十分重要的步驟，術前須周全考慮。筆者傾向於前外側剖胸切口聯合胸骨正中劈開，可以同時顯露左右無名靜脈和全面切開心包，必要時尚可向鎖骨上外延，手術發生困難時迴旋餘地較大。決定切除前必須仔細探查，確定上腔靜脈心包內段和左右無名靜脈近端可以控制。與其他肺癌手術一樣，上腔靜脈人造血管置換可以也應當儘量避免體外轉流，理想的方法是先切斷左無名靜脈，在其近端與右心耳之間移植一段Gore-Tex人造血管，待上腔靜脈系統減壓後，再切除受累段上腔靜脈，於右側無名靜脈與上腔靜脈近心端間移植第二根人造血管。上腔靜脈綜合症病人靜脈壓力升高，頸胸部靜脈側循環豐富，對於切口與手術創面的巨大滲血量要有清醒認識，術前須作好充足的血源準備，事先建立二條大流量靜脈通道。
5. 食管肌層部分切除和全食管切除:
癌腫小面積侵犯食管表面縱隔胸膜或外肌層，縱向不超過8cm，周徑不超過1/2周時，可以施行食管肌層切除。肌層切除不應損傷粘膜層的完整性，如發生粘膜破損，要以帶蒂肌間肌覆蓋加固。黏膜下出血不要電凝止血，只許幹紗布壓迫或細線結紮止血。術後常規留置胃管，禁食3-5天后，從流質到半流質，二週後過渡到軟食。食管受侵面積大於上述範圍或深度達到黏膜下時，一部分經過選擇的病人可以同期施行全食管切除和消化道重建。這部分病人必須是全身情況極佳，年齡適中，手術可以達到根治性目的。高齡、心肺肝腎功能不全、貧血、低蛋白血癥、消瘦等情況全爲手術禁忌。
6. 降主動脈節段性切除:
文獻曾有肺癌侵犯胸主動脈，在體外循環下施行胸主動脈節段性切除、人造血管置換的報道，但全爲零散個別報告，未見系統大量統計，其最極端的病例竟然生存達50個月之久。理論而言晚期腫瘤體外轉流存在術後創面滲血、潛在性腫瘤細胞擴散等多項不利因素。肺切除屬污染手術，移植血管爲人造異物，這些都增加了許多術後不確定的高危因素，這項手術的實用性似有待觀察。
7. 胸膜全肺切除
胸膜全肺切除是早年用於治療結核性毀損肺的一種手術方式，它不破壞胸膜腔的完整密閉性，所有手術操作在胸膜腔外進行，於縱隔胸膜外處理肺門結構，可以完整切除包括髒壁層胸膜在內的整個胸膜囊，並能同時切除同側心包和膈肌，防止胸水污染手術野，近年被應用於治療瀰漫性間皮瘤和肺癌的胸膜轉移。此種手術創傷大、手術時間長、術中術後創面滲血多，須嚴格把握指徵，慎重選擇病例。只有那些年齡較輕，全身情況極好，重要臟器功能儲備充足的病例能較平穩地渡過術後恢復期。術後較爲棘手的問題是胸腔滲出和低蛋白血癥，需及時大量補充血容量和人體血蛋白。手術成功的關鍵是胸膜剝離面控制妥當，勿剝入肋間組織和骨膜下，其次要保證胸膜囊完整，不進入胸腔，杜絕惡性胸水內的癌細胞種植。
四. 手術結果:
必然而然，T4手術的統計學生存率不能與T3、T2相比，這是腫瘤的生物行爲所已經決定的。對T4病人施行手術的意義一方面在於改善生存期內生活質量，減輕在世時肉體痛苦和恢復病人生活信心，另一方面T4手術中確有一小部分得到了較長期的生存時間，取得了出乎意料的效果，說明T4病人並非完全“等價”，其中的一部分病例的外科治療效果遠遠優於另一部分，此中必然有一些規律，雖目前仍不明瞭，但這正是我們要在這一領域中繼續工作下去的理由。綜合文獻印象，T4手術中效果最好的是隆突全肺切除術（袖形全肺切除），其最高五年生存率達20%，其次是Pancoast根治術，個別侵犯肋骨無淋巴轉移的鱗癌（T4NoMo）術後五年生存率竟然達到35%左右，一般約在15%-20%之間。左心房部分切除術後報道五年生存率6%―20%，屬效果較好的T4手術。腫瘤得到根治性切除，淋巴結得到廣泛清掃的上腔靜脈置換術的術後最長生存時間在9―25個月之間，文獻綜合3年生存率5%，降主動脈切除最長生存時間有50個月者，但大多均在一年之內。食管肌層部分切除文獻僅查到零星個例報道，目前還難以作生存率統計，根據我們僅有幾例的經驗，長期效果是不理想的，大半生存一年左右。這些病人術前均無吞哽噎症狀，鋇餐造影亦未發現食管受侵，故術前已經明確或懷疑存在食管受侵犯之T4肺癌，以放療爲主的綜合治療爲上策。胸膜全肺切除的五年生存率在5%以下，亦屬效果不理想之T4，但可緩解進行性惡性胸水多帶來的痛苦和由此引起嚴重呼吸困難以及由反覆胸腔抽液引起的惡病質。
所有T4肺癌手術後均需輔以後續放療或化療。T4的本質是原發病體的直接侵犯，相對於血行轉移或淋巴轉移來說屬於局部病變，因此術後放療對鞏固手術效果尤其重要。T4 手術後的局部放療要考慮到可能發生的纖維狹窄、出血、穿孔等放療併發症，對食管肌層切除、心房修補、隆突部手術，尤其是放療區域內有人造替代物的病例更應對放射面積、劑量等作出特別考慮。伴有N1和N2的病例應術後化療。
綜上所述，T4的局部情況（侵犯何處、範圍如何）與伴隨情況（有無淋巴結轉移、哪站）不同，手術的結果差異很大，難以結論，但是可以得出這樣的印象：T4的手術效果取決於1 哪一種T4 2 N的情形 3 能否完全性切除，選擇得當的T，淋巴結爲N0，手術真正做到完全性切除，術後輔以適當的放化療，則手術效果較好，反之即差。原則是術前對病竈完全切除沒有把握者一般不應送上手術檯。