八、治療
（一）治療原則。
臨牀上應採取綜合治療的原則。即根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯範圍（病期）和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治癒率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分（見附錄C）。
胃癌的治療主要分爲手術治療、放射治療和化學治療及其相關治療。
（二）手術治療。
1．手術治療原則
手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治癒胃癌的唯一方法。外科手術的病竈完整切除及胃斷端5cm切緣，遠側部癌應切除十二指腸第一段3-4 cm，近側部癌應切除食管下端3-4 cm，已被大多數學者認可。現常以D表示淋巴結清除範圍，如D1手術指清除至第1站淋巴結，如果達不到第1站淋巴結清除的要求則爲D0手術，D2手術指第2站淋巴結完全清除。
對於遠側胃癌，次全胃切除較全胃切除併發症少，對於近側胃癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術，對多數進展期胃癌因需要D2清掃，宜施行全胃切除。
近來隨着對患者術後生活質量的重視及微創手術和腹腔鏡的發展，許多醫院已開展在探求保證根治的前提下進行各類縮小手術範圍的術式。
對姑息性手術的態度，假若無法完全將腫瘤切除，治療目標則希望解決因癌細胞存在引起的種種問題、症狀與合併症，譬如在無法將病竈切除乾淨的胃癌，進行手術便是在於減少因胃癌病竈潰爛以起的出血，或是解決腫瘤引起的消化道梗阻。此時醫療的目的則在於使腫瘤變小，減緩腫瘤生長髮育，預防其蔓延，藉以延長壽命。而減狀手術如胃造瘻術、胃—空腸吻合術以保證消化道通暢和改善營養。
2．手術治療模式
（1）原則
①可切除的腫瘤：
侷限於固有層的T1期腫瘤科考慮內鏡下粘膜切除術（有條件實施的醫院可考慮開展）；
T1～T3：應切除足夠的胃並保證顯微鏡下切緣陰性；
T4腫瘤需將累及組織整塊切除；
胃切除術需包括區域淋巴結清掃術（D1），推薦D2手術，切除至少15個或以上淋巴結；
常規或預防性脾切除並無必要，當脾臟或脾門受累時可考慮脾切除術；
部分病人可考慮放置空腸營養管（尤其是推薦術後進行放化療時）。
②無法切除的腫瘤：
可切除部分胃，即使切緣陽性；
不需要淋巴結清掃；
短路手術有助於緩解梗阻症狀；
胃造口術和放置空腸營養管。
③無法手術治癒的標準：
影像學證實或高度懷疑或活檢證實N3以上淋巴結轉移；
腫瘤侵犯或包繞大血管；
遠處轉移或腹膜種植；
腹水細胞學檢查陽性。
（2）手術治療模式（適應證）
①ⅠA期T1
適合粘膜下內鏡切除或改良的胃癌根治術（MGA，MGB）。粘膜下內鏡切除適用於小的粘膜層胃癌無淋巴結轉移者。2cm是內鏡下粘膜整塊切除的上限，故術前必須準確判斷胃癌的浸潤深度、組織學類型和腫瘤大小。
②ⅠB期（T1～T2）
ⅠB期胃癌標準胃癌根治術。如果T1N1腫瘤直徑小於2cm，適於改良B級胃癌根治術，T1N1直徑超過2.1cm或T2N0胃癌應接受標準胃癌根治術。
③Ⅱ期（T1N2，T2N1，T3N0）
Ⅱ期胃癌無論T和N的狀態，均需標準的胃癌根治術。建議輔助化療，但尚無公認的化療方案，需要臨牀研究確定標準的輔助治療方案。
④ⅢA期（T2N2，T3N1，T4N0）
Ⅲ期胃癌需根據T和N的狀態行標準或擴大胃癌根治術
建議開展輔助化療和新輔助化療的臨牀研究。T4期胃癌，可考慮受累臟器的聯合切除和/或輔助放療，因有肉眼殘留（R1）的患者預後明顯差於無殘留者。
⑤ⅢB期（T3N2，T4N1）
T3N2可行標準根治術，儘管N2胃癌行D3手術的生存價值尚不明確，該手術在日本常規使用。
T4期胃癌建議聯合臟器切除，以獲得R0切除。可開展輔助化療、新輔助化療、輔助放療的隨機對照研究。
⑥Ⅳ期（N3，CY1，M1）
多數Ⅳ期胃癌通過單純外科手術無法治癒，除非N3或T4N2胃癌。如果僅N3決定患者分期爲Ⅳ期，可行D3手術以達到R0切除。對M1胃癌，如患者一般狀況良好，化療、放療或最佳支持治療（減瘤手術）出現腫瘤急症者，如出血、梗阻、營養不良等，可考慮姑息手術（切除、短路、造口手術）對尚無證據顯示上述治療方案能延長Ⅳ期胃癌生存期，但有可能延長生存、縮小病變、緩解症狀。晚期胃癌患者治療的終點是改善生活質量。
（3）手術禁忌症
①全身狀況惡化無法耐受手術。
②局部浸潤過於廣泛己無法切除。
③己有遠處轉移的確切證據，包括多發淋巴結轉移、腹膜廣泛播散和肝臟多竈性（3個以上）轉移等。
④心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴重的低蛋白血癥和貧血、營養不良無耐受手術之可能者。
4．手術併發症
（1）胃切除術後早期併發症
①出血
胃腔內出血；
腹腔內出血。
②殘端瘻或吻合口瘻
十二指腸殘端瘻；
胃十二指腸吻合口瘻 ；
胃空腸吻合口瘻。
③梗阻
吻合口梗阻；
急性輸入襻梗阻。
④術後胃排空障礙
⑤ 肝膽胰合併症
術後胰腺炎；
術後黃疸；
膽管或胰管損傷。
（2）胃切除術後遠期併發症
①機械性障礙
慢性輸入襻梗阻；
慢性輸出襻梗阻和畢Ⅱ式胃部分切除後內疝；
空腸胃套疊；
後期胃十二指腸梗阻。
②病理生理失調
一般生理紊亂導致慢性消化不良；
鹼性返流性胃炎；
早期傾倒綜合徵；
後期傾倒綜合徵；
Roux瀦留綜合徵（Roux stasis syndrome）；
特殊的吸收障礙和營養不良。
③貧血及代謝病
鐵缺乏導致的低血色素小細胞貧血；
缺乏VitB12常合併鉅細胞貧血；
代謝性骨病。
④其他併發症
小殘胃（small gastric remnant）；
糞石形成 ；
殘胃癌。
（三）放射治療（不具備放療條件者轉上級醫院）。
放射治療主要用於可手術胃癌術後輔助治療，不可手術的局部晚期胃癌的綜合治療，以及晚期胃癌的姑息減症治療
1．原則
（1）採用5-氟尿嘧啶基礎之上的同步化放療；
（2）胃癌根治性切除術後T2b，T3，T4或N+但無遠處轉移病例應給予術後同步化放療；
（3）非根治性切除有殘存病例，無論病期如何均應給予術後同步化放療；
（4）無遠處轉移的局部晚期不可手術切除胃癌，如果病人一般情況允許，應給予同步化放療，期望取得可手術切除的機會或長期控制的機會；
（5）不可手術晚期胃癌出現嘔血、便血、吞嚥不順、腹痛、骨或其他部位轉移竈引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減症作用；
（6）放療使用常規放療技術；
（7）術後輔助治療病例在術後4周，身體基本恢復後進行。
2．胃癌分期治療模式：
（1）I期腫瘤侵透肌層或有區域淋巴結轉移時（T1N1M0，T2bN0M0），建議術後同步化放療；
（2）II期（T1N2M0，T2a/bN1M0，T3N0M0），建議術後同步化放療；
（3）III期（T2a/b-T3N2M0，T3N1M0，T4N0M0），建議術後同步化放療，也可以考慮術前同步化放療；
（4）IV期（T4N1-3M0，T1-3N3M0），建議術後同步化放療，也可以考慮術前同步化放療；
（5）局部晚期不可手術切除胃癌（T4NxM0），如果病人一般情況允許，建議同步化放療；
（6）各期病例如果術後有腫瘤殘存，建議術後同步化放療；
（7）不可手術晚期胃癌（TxNxM1）出現嘔血、便血、吞嚥不順、腹痛、骨或其他部位轉移竈引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療達到姑息減症治療目的；
（8）術後局部復發病例如果無法再次手術且未曾接受過放療，身體狀況允許，可考慮同步化放療，化放療後4周評價療效，期望爭取再次手術。
3．治療效果
放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。
4．防護
採用常規的放療技術，應注意對胃周圍臟器特別是腸道的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。
5．三維適形放療技術（3DCRT）和調強放療技術（IMRT）是目前較先進的放療技術。如醫院具備此條件，可用於胃癌患者，並用CT或PET/CT來進行放療計劃的設計。
（四）化學治療。
胃癌化療分爲新輔助化療（術前）、輔助化療（術後）、姑息性化療、局部化療和增敏的化療。
1．原則
（1）必須掌握臨牀適應症；
（2）必須強調治療方案的規範化和個體化；
（3）所選擇方案及使用藥物可參照規範根據當地醫院具體醫療條件實施。
2．療效評價
化療治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄）
3．常用方案
胃癌常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、順鉑、依託泊苷、阿黴素、表阿黴素、絲裂黴素、甲氨蝶呤等。
常用化療方案：
CF方案（順鉑/5FU）
ECF方案（表阿黴素/順鉑/5-FU）及其改良方案（奧沙利鉑代替順鉑和/或卡培它濱代替5FU）
ELF方案（依託泊苷/亞葉酸鈣/5-FU）
FAM方案（5FU/阿黴素/絲裂黴素）
胃癌目前無確定的二線治療方案。
（五）多學科綜合治療模式。
1．初始治療
（1）身體條件允許，腫瘤可切除的T1期胃癌或存在活動性出血的患者，推薦手術切除。對T2期或更晚期（臨牀分期或淋巴結陽性）患者進行圍手術期（術前和術後）化療。在不能進行多學科治療的醫療機構，可首選手術切除，術後根據病理結果選擇合適病例進行術後化放療；
（2）身體條件允許，腫瘤無法切除的侷限期胃癌，推薦放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑聯合治療。對這些患者也可以進行姑息性化療；
（3）對於身體狀況差的侷限期胃癌患者，可以選擇以下方案：①放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑；或②姑息性化療；
（4）對於局部無法切除的腫瘤，建議術前化放療（5-FU/甲酰四氫葉酸，或以氟尿嘧啶類爲基礎的方案，或以順鉑爲基礎的方案）。
2．輔助治療
（1）對於術後病理分期爲T1N0M0期和T2N0M0期患者術後不行輔助治療，但對於有高危因素的患者（腫瘤低分化或組織學分級高、淋巴管浸潤、神經浸潤或年齡小於50歲），術後應接受輔助化放療。
（2）對於術後達到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴結轉移的胃癌患者，術後應接受放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑。
（3）獲得R1切除的胃癌患者應當接受放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑。如果沒有遠處轉移，R2切除的患者應選擇以下治療：①放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑；②姑息化療；或③如果患者身體狀況很差，可以選擇最佳支持治療。
（4）對於已切除的胃癌，推薦術後聯合化放療的方案爲5FU/甲酰四氫葉酸或卡培它濱。僅當術前用過ECF方案時（臨牀分期爲T2期或更晚期腫瘤或淋巴結陽性），纔可以考慮術後繼續用ECF方案。
（5）身體狀況差的患者、或身體狀況好但腫瘤無法切除的患者，在完成全部治療或主要治療後應對腫瘤重新分期。如果確定腫瘤達到完全緩解，患者可以接受觀察。如果條件合適，可以手術切除。如果有腫瘤殘留或有遠處轉移的證據，患者可以進行姑息性治療。
3．姑息性治療
姑息性治療包括最佳支持治療、化療和參加臨牀試驗。
（六）其他治療。
1．術中腹腔溫熱灌注化療(IPHC)
（1）IPHC適應症：對腹膜受侵，腹腔淋巴結陽性患者，特別是浸潤深度大於S3，受侵面積大於20cm2，腫瘤組織類型分化程度差，呈浸潤型生長者，腹腔沖洗細胞學陽性者。
（2）方法：IPHC系利用溫熱與區域性化療的協同作用，達到直接殺滅腹腔內遊離癌細胞和微小腹膜轉移竈之目的。由於存在"腹膜一血液屏障''，大分子水溶性化療藥物可以在腹腔內達到數十倍於血液的濃度，同時減少了全身性毒副作用；42～43℃的物理溫熱效應更能造成腫瘤組織缺氧，改變腫瘤細胞膜通透性，從而促進其攝取化療藥物，且能干擾腫瘤細胞DNA合成。動物實驗和臨牀研究均顯示，IPHC臨牀可行，安全可靠，麻醉監控方便，對生理干擾小。
（3）藥物：可選擇5-Fu、順鉑及奧沙利鉑等。
2．癌性腹水：
晚期胃癌腹膜種植轉移，產生腹水，腹腔注入抗癌藥局部濃度大於血漿濃度，達20倍以上，因之全身反應輕，局部抗癌作用強，可於手術時保留插管或腹腔穿刺注藥，常用藥物有CDDP100~150mg(最大量不超過200mg)，HCPT20~30mg，5-Fu 1000~2000mg。可以2~3種聯合用藥，控制腹水還可採用生物反應調節劑，如香菇多糖，白介素-Ⅱ等，每週一次同時配合利尿應用。
3．胃癌肝轉移的處理：
治療上根據病人全身狀況，可在全身靜脈化療療效不明顯時或化療期間肝轉移進展時應用肝動脈灌注化療術及化療栓塞術(TACE)。對孤立的轉移竈亦可手術摘除，局部注射無水乙醇等治療。
九、預後
胃癌在根治手術後5年存活率取決於胃壁受侵深度、淋巴結受累範圍和腫瘤生長方式。胃癌5年存活率大約是20%。早期胃癌只累及黏膜層者預後佳，術後5年存活率可達95%以上，如已累及黏膜下層，因常有局部淋巴結轉移，預後稍差，5年存活率約80%。腫瘤以團塊形式出現者，切除率高，較彌散型有早期出現轉移者的預後爲佳。皮革狀胃預後很差。如腫瘤已侵及肌層但手術時未發現有淋巴結轉移者，5年存活率仍可達60～70%；如已深達漿膜層而局部淋巴結轉移者，則預後不佳，術後5年存活率平均只有20％；已有遠處播散的病例，5年存活率爲0。
十、隨訪
胃癌術後輔助化療結束後，2年內每隔3~4月應全面複查一次，包括體檢，檢測腫瘤相關標誌物(CEA，CA19-9等)，X胸片及B超等。5年內每半年應全面複查一次。
十一、預防及篩查
在胃癌防治戰略中選擇發病學防治，採用有效的篩查方法，是胃癌病人能得以早期發現，早期診斷，早期治療的關鍵。
具有以下因素者應定爲高危人羣進行及早或定期進行檢查：
1．40歲以上，特別是男性，近期內出現消化不良者，或突然出現嘔血或黑糞者；
2．擬診爲良性潰瘍，缺乏胃酸者；慢性萎縮性胃炎，尤其是A型，伴腸化及不典型增生者；
3．胃潰瘍經兩個月治療無效，X線檢查顯示潰瘍反而增大者，應即行胃鏡檢查；
4．有長期腹脹、燒心、反酸、噁心嘔吐、早飽，噯氣、打嗝、進行性消瘦等症狀；
5．有嘔血和黑便症狀；
6．有胃病史；
7．家族中有上消化道癌症患者（本人已患癌症的不作爲檢查對象）；
8．經常吸菸、飲酒，經常食用黴變、醃曬食物；
9．X線檢查發現胃息肉大於2cm者，應做胃鏡檢查；
10．胃切除術後15年以上，應每年定期隨訪。