胃癌CT影像學臨牀應用進展(二)

時間: 2011-05-27

     3.CT血管成像輔助制定手術計劃:隨着CT提供的信息日趨豐富,並向全局-細節兼顧、形態-功能並重發展,爲手術提供的幫助也越來越大。目前國外已有醫療機構發展了計算機輔助外科(CAS)系統,其中的手術模擬技術,爲現代影像學帶來一系列革新應用。它利用MDCT提供的容積數據,藉助MPR、CT血管造影(CTA)及三維容積重建(VR)等手段及圖像融合技術,以計算機模擬現實技術爲平臺,幫助外科醫生進行手術計劃、訓練,甚至實現對實際手術過程的引導[11]。這一系統的廣泛推廣尚需時日,但其中一些技術成果已在臨牀上得到初步應用,如CTA。

隨着技術的發展,腹腔鏡成爲胃癌根治手術的方法之一,從早期胃癌到進展期胃癌的標準D2術,其應用範圍越來越廣。然而,其缺陷在於難以獲得開腹手術的廣闊視野,因無法充分暴露胃周血管的走行形態,造成術中血管結紮分離耗時增加,也使得摘除淋巴結時損傷血管的概率增大,進而造成出血而影響術區的清晰觀察。因此,術前對胃周供血動脈及其變異的評價對於安全、快速的手術是非常必要的[12-14]。

CTA是術前評價胃周血管的有效手段,可提供胃周血管的分佈圖,輔助制定手術方案。MDCT採用多個窄準直探測器,極大地提高了成像的z軸空間和時間分辨率,實現更精確動脈期掃描的同時,減少了造影劑的用量和X線輻射量。64層MDCT重建圖像達到各向同性,可清晰顯示胃後、胃短等小的供血血管。三維容積重建法(3DVR)和薄層滑塊最大密度投影法(STS-MIP)是應用最多的MDCT血管成像技術。研究表明,CTA對胃周主要供血血管的顯示率達到90%~100%;胃左動脈發出的迷走/副肝左動脈分支可利用CTA準確檢出(發生率15%~20%)[12,14],從而避免術中出血和缺血性肝損傷;對於腹腔幹各分支及胃相關直接或間接供血動脈變異的顯示率也達到90%~100%(圖2)[12-13]。術前對胃周血管走行的準確評價還有助於安全和無遺漏的淋巴結清除,減少術中及術後併發症。

4.胃癌化療CT評效研究進展:近年來各種胃癌化療藥物和方案不斷髮展,新的靶向藥物已開始應用於臨牀,多中心研究也已證實術前新輔助化療可提高局部進展期胃癌患者根治切除的機會。各種化療方案孰優孰劣,患者對於治療的短期反應如何,影像學是目前進行比較的主要手段。其中正電子發射斷層掃描(PET)已明確被美國國家癌症綜合網絡(NCCN)胃癌臨牀實踐指南建議作爲胃癌療效評價的影像學方法。但PET對胃癌檢出的低敏感性使其無法在臨牀得到廣泛應用[15],高昂的費用也不利於短期內反覆檢查。CT評價直觀簡捷,易於操作,且性價比較高,仍是目前研究中最爲常用的手段。

實體瘤的療效評價標準(RECIST)規定,淋巴結、肝及肺轉移等明確的類球形病竈可作爲靶病竈測量,而對於癌腫胃壁厚度,RECIST未給出確定意見,造成實際應用中觀點分歧。有學者認爲癌腫胃壁形態穩定性差,易受胃腔充盈度、潰瘍形態等因素影響而導致測量偏差,故不建議作爲靶病竈進行測量,以致出現“如果轉移竈達到完全緩解(CR),即使原發癌殘留則仍歸爲CR”的矛盾[16]。即��認可胃癌原發竈爲靶病竈,根據RECIST測量病竈最長徑的規定,多數情況下應測量胃癌在長軸上的擴展範圍而非胃壁厚度;而由於胃的三維迂曲走行特性,即使結合MPR多平面重建,仍難客觀評價癌腫長徑。而如果排除胃癌原發竈,則可能大大降低可評效患者的數量。日本“不能切除的進行期胃癌氟脲嘧啶/氟尿嘧啶+順鉑/替加氟+絲裂黴素(UFTM) Ⅲ期臨牀試驗(JCOG9205)”登記病例中,符合RECIST標準的則僅佔46%[16];對於新輔助化療,無合適靶病竈的比例則可能更高。

面對上述挑戰,新近有研究利用MDCT後處理工作站提供的容積測量工具得到胃原發癌的體積數據,通過計算得到體積退縮率,發現其與胃癌新輔助化療後病理緩解分級的相關性優於淋巴結及癌腫厚度退縮率,甚至優於PET SUV值[17]。這一研究爲胃癌化療CT評效提供了新的思路,可能成爲近期研究熱點。

由於CT成像存在輻射損傷,不適合短期內反覆檢查,及其軟組織對比較差,難以發現腫瘤化療後早期組織學變化,人們對利用MRI擴散加權功能成像(DW-MRI)對胃癌化療早期評效展開研究,目前已確立胃癌的DW-MRI成像規範,初步研究表明DW-MRI可在早期(1周)檢測出胃癌及其轉移竈對化療的反應,並可利用表徵係數ADC值區分有效和無效病例[18-19]。

5.CT對胃癌術後併發症的監測及隨訪研究:隨着胃癌手術治療方法的日趨多樣,患者術後生存不斷延長,對於術後併發症的監測和隨訪逐漸成爲影像學關注的領域。其中CT仍佔據重要地位,包括短期檢查對併發症的評估、中長期隨訪對復發的檢出,以及隨訪時間間隔的爭論等。

胃癌術後短期(1個月內)複查的CT主要異常徵象爲術區積液或積膿(81%),以左膈下區(74%)、小網膜囊上隱窩(47%)及胰周(32%)最常見[20]。CT發現術區周圍積液範圍較大或伴有積氣者,應注意吻合口漏的可能性,直接徵象不典型者需結合臨牀症狀及口服泛影葡胺造影檢查[20]。CT顯示十二指腸環狀襞“鍵盤徵”或U形充液腸管,常提示輸入襻綜合徵的存在,嚴重者還可觀察到膽系擴張、胰腺炎等合併症。其他併發症包括胃空腸套疊、腸粘連、脾栓塞、切口疝等,一般都可在CT上顯示。

胃癌術後復發主要有4種方式:局部復發、腹腔種植、淋巴轉移及血行轉移;其中淋巴轉移最爲常見,其次爲腹腔種植、局部復發和血行轉移。而上述復發情況很少能再通過病理證實,以CT爲主的影像學方法就成爲主要的檢出和監測手段。另外,胃癌的小腸轉移並不少見,表現爲層樣強化“靶環徵”,並常伴腹膜轉移及腸梗阻等徵象,在CT複查過程中應予留意[21]。

關於CT在胃癌術後定期隨訪的應用價值和時間選擇,尚存爭議。有研究表明,CT密集隨訪組(>2次/年)較常規隨訪組可更早發現復發(11.5 vs. 19.2個月),推薦作爲常規復查手段[23]。然而也有作者認爲胃癌術後CT定期複查的意義不大,應僅用於有症狀的人羣[22]。筆者認爲,應在術後4~6周內行基線CT檢查,可在證明手術效果的同時爲下一步複查設立對照點;後期隨訪可結合術前分期、臨牀症狀及衛生經濟學等因素綜合考慮,針對不同患者制定個體化的隨診方案。術後隨訪的患���,建議保留術後4~6周基線片以備複查對照。

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