ADA 2010版《糖尿病標準化診治指南》的
更新和解析
美國糖尿病協會（ADA）於每年1月份更新發布《糖尿病標準化診治指南（Standards of Medical Care in Diabetes)》現介紹其2010版的主要修改內容。
1.增加糖基化血紅蛋白（HbA1C)≥6.5%作爲糖尿病的診斷標準是本次修訂的重要變化，這一舉措使得糖尿病原診斷標準增加到四個，即HbA1C≥6.5%（正常參考值4%～6%）、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L、OGTT試驗中2小時血糖≥11.1mmol/L、高血糖症狀或高血糖危像伴隨機血糖≥11.1mmol/L。指南強調要採用國家（美國）糖基化血紅蛋白標準化方案（NGSP）認可的檢測方法，並採用DCCT參照的檢測方法進行標化。同FPG≥7.0mmol/L、OGTT試驗中2小時血糖≥11.1mmol/L一樣，採用HbA1C作爲診斷標準時，如無高血糖症狀則需要重複檢測HbA1C以確診。這種改變與2009年國際專家委員會“關於使用HbA1C診斷糖尿病”的觀點相一致。然而，這一變化目前對國內的糖尿病診斷不會產生顯著影響，國內大部分醫院目前仍採用血糖作爲糖尿病的診斷標準。國內使用HbA1C作爲診斷標準的主要障礙是全國糖基化血紅蛋白檢測方法的標準化問題，以及缺乏準確的檢測方法。
2.糖尿病治療部分增加了“囊性纖維化相關糖尿病”。糖尿病是囊性纖維化病常見的伴發病，成年囊性纖維化患者的糖尿病發病率爲40%～50%，其主要發生機制可能爲胰島細胞纖維變性導致胰島素分泌缺陷，且遺傳性胰島功能缺陷、胰島素抵抗及炎症也可能參與其中。臨牀表現爲營養狀態更差、更嚴重的肺部炎症性疾病和更易死於呼吸衰竭。指南強調，新近的證據顯示早期診斷和積極使用胰島素治療可減少其死亡率。在我國，這種糖尿病的發病率不詳。需要注意的是，這種臨牀表現介於1型糖尿病和2型糖尿病之間的糖尿病通過胰島素治療可顯著改善其預後。有關其詳細內容將在2010年以專家共識發表。
3.取消了“糖尿病前期”的名稱，代之以“糖尿病危險增高類型”，包括以往的空腹血糖受損（IFG，FPG5.6～6.9mmol/L）及葡萄糖耐量異常（IGT，OGTT試驗中2小時血糖7.8～11.0mmol/L)，並相應增加了HbA1C5.7%～6.4%的人羣。與“糖尿病前期”相比，“糖尿病危險增高類型”的提法更好地反映了血糖升高的自然病程，即中間高血糖狀態並非一定發展爲糖尿病，從而加強了臨牀預防糖尿病的信心。
4.指南指出，對妊娠糖尿病的篩查和診斷依然採用2004年制定的標準，同時強調ADA正與美國產科組織討論採用國際糖尿病與妊娠研究協會（IADPSG)的標準進行妊娠糖尿病的篩查和診斷。IADPSG的切點爲75克OGTT中初始血糖5.1mmol/L，餐後1小時血糖10mmol/L，2小時血糖8.5mmol/L，其中任意一點血糖值異常即可診斷爲妊娠糖尿病，其主要依據來自高血糖和不良妊娠結局（HAPO)的研究結果—治療輕度妊娠糖尿病有助於減少母嬰產科併發症的發生率。目前各國妊娠糖尿病的診斷標準各異，而採用IADPSG標準有望結束這種現象。
5.糖尿病治療部分也有較大修改，主要爲綜合回顧了DCCT-EDIC、UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT的結果，提出一般人羣採用HbA1C＜7%作爲血糖控制目標可以減少糖尿病微血管病變，而進一步降低HbA1C可輕度延緩蛋白尿的發生發展。然而，儘管DCCT-EDIC、UKPDS後續研究以及ACCORD、ADVANCE、VADT的亞組分析提示控制血糖可能有助於減少心血管疾病（CVD)的發生，但控制血糖減少死亡率的作用並不顯著。指南推薦，對於沒有CVD基礎的糖尿病患者，嚴格控制血糖可能會獲得更多的心血管益處，並強調血糖控制目標應該個體化。對於2型糖尿病治療方案的選擇，ADA依然推薦ADA的歐洲糖尿病研究協會（EASD)的專家共識，該共識於2006年提出，並於2009年更新。
6.糖尿病患者的抗血小板治療是本版指南改變較大的部分。以往推薦使用阿斯匹林進行CVD一級預防的糖尿病人羣範圍非常廣泛——只要年齡大於40歲且沒有禁忌證的糖尿病患者即可使用。ADA、美國心臟協會（AHA)、美國心臟病學學會（ACC)於2009年召集部分專家收集和分析了相關循證醫學結果，認爲在低危人羣（如男性＜50歲或女性＜60歲且無其他主要危險因素者）中使用阿司匹林進行一級預防尚缺乏足夠證據。指南指出，對於CVD風險增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險性＞10%），可以採用阿斯匹林一級預防治療（劑量75~162mg/d），具體包括大多數男性＞50歲或女性＞60歲，並至少合併其他一項主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸菸、血脂異常或蛋白尿）。阿司匹林二級預防治療糖尿病合併心血管疾病的適應證沒有變化。
7.院內糖尿病治療重點更新了重症患者的血糖控制目標。ADA和美國臨牀內分泌醫師學會（ACCE)的專家分析了院內高血糖治療的循證證據，吸取了SUGAR研究的結果，提出大部分院內重症患者（不分內外科）的血糖控制目標爲7.8～10mmol/L，而不是以往認爲的7.8mmol/L甚至接近正常的6.1mmol/L以下。對非危重高血糖患者則推薦將餐前血糖控制於7.8mmol/L以下。隨機血糖控制於10mmol/L以下。對血糖控制目標進行修正的主要依據是，大部分臨牀研究結果提示將血糖控制到接近正常水平並未減少死亡率，反而可能使其增加，同時低血糖發生率明顯升高。
8.此外，新版指南推薦眼底照相術可用於糖尿病眼底病變的篩查。