適用對象：第一診斷爲大腸息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）
行內鏡下大腸息肉摘除術（ICD-9-CM-3：45.42）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：4-6天
時間
住院第1-2天
住院第2-3天
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史和體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗單，完善內鏡前檢查
□ 確認停止服用阿司匹林、波利維等抗血小板藥物至少1周
□ 上級醫師查房
□ 評估結腸息肉經內鏡下治療的指徵
□ 確定結腸鏡檢查時間，落實術前檢查
□ 確定內鏡下治療方案，向患者及其家屬交待圍手術期注意事項
□ 與患者和家屬簽署結腸鏡檢查及治療同意書
□ 簽署自費用品協議書
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 根據需要，請相關科室會診
□ 如無結腸鏡檢查禁忌症，繼續腸道準備
□ 觀察患者腹部症狀和體徵，注意腸道準備情況
□ 上級醫師查房
□ 完成查房記錄
□ 行結腸鏡檢查，酌情行超聲內鏡檢查，根據檢查所見採用相應內鏡下治療措施
□ 將回收的標本送病理
□ 觀察有無結腸鏡檢查後併發症（如穿孔、出血等）
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 消化內科護理常規
□ 二級護理
□ 少渣飲食
臨時醫囑：
□ 血、尿、便常規+隱血
□ 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查
□ 腫瘤標記物篩查
□ 心電圖、胸片、腹部超聲
長期醫囑：
□ 消化內科護理常規
□ 一級護理
□ 少渣飲食
臨時醫囑：
□ 清腸劑（治療前兩天開始腸道準備。根據不同腸道準備方法選用不同藥物）
□ 次晨禁食（治療當日）
□ 擬明日行結腸鏡檢查及治療
長期醫囑：（檢查後）
□ 消化內科護理常規
□ 專科治療後護理
□ 少渣飲食或禁食
臨時醫囑：
□ 利多卡因凝膠1支
主要
護理
工作
□ 協助患者及家屬辦理入院手續
□ 進行入院宣教
□ 準備次晨空腹靜脈抽血
□ 基本生活和心理護理
□ 進行結腸鏡檢查相關宣教
□ 協助進行腸道準備
□ 基本生活和心理護理
□ 檢查治療後常規護理
□ 內鏡治療後飲食生活宣教
□ 併發症觀察
疾病
變異
記錄
□無 □有，原因：
1．
2．
□無 □有，原因：
1．
2．
□無 □有，原因：
1．
2．
護士
簽名
醫師
簽名
時間
住院第3-4天
住院第4-5天（出院日）
住院第5-6天（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 觀察患者生命體徵、腹部症狀和體徵，觀察大便性狀，注意有無消化道出血、感染及穿孔
□ 上級醫師查房
□ 完成查房記錄
□ 繼續觀察患者腹部症狀和體徵，注意觀察有無併發症情況
如果患者可以出院
□ 通知出院處
□ 通知患者及家屬今日出院
□ 向患者及家屬交代出院後注意事項，囑患者不適及時就診
□ 飲食宣教，預約複診時間
□ 預約取結腸息肉病理報告時間
□ 將出院記錄的副本交給患者
□ 準備出院帶藥及出院證明
如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案
□ 繼續觀察患者腹部症狀和體徵，注意觀察有無併發症
如果患者可以出院
□ 通知出院處
□ 通知患者及家屬今日出院
□ 向患者及家屬交代出院後注意事項，囑患者不適及時就診
□ 飲食宣教，預約複診時間
□ 預約取結腸息肉病理報告時間
□ 將出院記錄的副本交給患者
□ 準備出院帶藥及出院證明
□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 消化內科護理常規
□ 二級護理
□ 少渣飲食
臨時醫囑：
□ 複查血常規
□ 術後2天覆查大便常規+隱血試驗
長期醫囑：
□ 消化內科護理常規
□ 二級護理
□ 少渣飲食
出院醫囑：
□ 出院帶藥（根據基礎疾病帶相關用藥）
出院醫囑：
□ 出院帶藥（根據基礎疾病帶相關用藥）
主要
護理
工作
□ 基本生活和心理護理
□ 檢查治療後常規護理
□ 內鏡治療後飲食生活宣教
□ 併發症觀察
□ 基本生活和心理護理
□ 檢查治療後常規護理
□ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜
□ 出院指導
□ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜
□ 出院指導
疾病
變異
記錄
□無 □有，原因：
1．
2．
□無 □有，原因：
1．
2．
□無 □有，原因：
1．
2．
護士
簽名
醫師
簽名