(一) 慢性HBV 攜帶者和非活動性HBsAg 攜帶者對慢性HBV 攜帶者，應動員其做肝組織學檢查，如肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症壞死者，需進行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學檢查者，建議暫不進行治療。非活動性HBsAg 攜帶者一般不需治療。上述兩類攜帶者均應每3~6 個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，一旦出現ALT ≥2×ULN，且同時HBV DNA 陽性，可用IFN α 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ-2)。
(二) HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者
對於HBV DNA 定量≥ 1×105 拷貝/ml，ALT 水平≥2×ULN
者，或ALT<2×ULN 但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2
炎症壞死者，應進行抗病毒治療。可根據具體情況和患者的意願，選用IFN α (ALT
水平應<10×ULN) 或核苷 (酸) 類似物治療。對HBV DNA 陽性但低於1×105 拷貝/ml
者，經監測病情3 個月，HBV DNA 仍未轉陰，且ALT 異常，則應抗病毒治療 (III)。
1．普通IFN
α 5 MU( 可根據患者的耐受情況適當調整劑量)，每週3 次或隔日1 次，皮下或肌肉內注射，一般療程爲6 個月
(I)。如有應答，爲提高療效亦可延長療程至1 年或更長[52] (II)。應注意劑量及療程的個體化。如治療6
個月無應答者，可改用其他抗病毒藥物。
2．PegIFN α-2a 180 μg，每週1 次，皮下注射，療程1 年
(I)。劑量應根據患者耐受性等因
素決定。
3．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。治療1 年時，如HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於檢測下限，ALT 復常，HBeAg 轉陰但未出現抗-HBe 者，建議繼續用藥，直至HBeAg 血清學轉換，經監測2 次 (每次至少間隔6 個月)，仍保持不變者可以停藥[85] (II)，但停藥後需密切監測肝臟生化學和病毒學指標。
4．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服。療程可參照拉米夫定 [85](II)。
5．恩替卡韋 0.5mg ( 對拉米夫定耐藥患者爲1mg) ，每日1 次口服。療程可參照拉米夫定。
(三) HBeAg 陰性慢性乙型肝炎患者
HBV DNA 定量≥1×104 拷貝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT<2ULN
，但肝組織學檢查顯示Knodell HAI ≥4，或G2
炎症壞死者，應進行抗病毒治療。由於難以確定治療終點，因此，應治療至檢測不出HBV DNA (PCR 法)，ALT
復常。此類患者複發率高，療程宜長，至少爲1 年 (I)。
因需要較長期治療，最好選用IFN α (ALT
水平應<10×ULN) 或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發生
率低的核苷 (酸) 類似物治療。對達不到上述推薦治療標準者，則應監測病情變化，如持續HBVDNA 陽性，且ALT
異常，也應考慮抗病毒治療 (III)。
1．普通IFN
α 5MU ，每週3 次或隔日1 次，皮下或肌肉內注射，療程至少1 年 (I)。
2．PegIFN α-2a 180μg，每週1 次，皮下注射，療程至少1 年 (I)。
3．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服，療程至少1 年。當監測3 次 (每次至少間隔6
個月)
HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於檢測下限和ALT 正常時可以停藥[87]（II）。
4．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服，療程至少1 年。治療終點同阿德福韋酯[87] (II)。
5．恩替卡韋 0.5mg (對拉米夫定耐藥患者爲1mg) ，每日1
次口服。療程可參照阿德福韋
酯。
(四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg 陽性者的治療指徵爲HBV DNA ≥105 拷貝/ml，HBeAg 陰性者爲HBV DNA ≥104 拷貝/ml，ALT 正常或升高。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC 的發生。
1．拉米夫定 100 mg ，每日1
次口服。無固定療程，需長期應用。
2．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服。無固定療程，需長期應用。
3．干擾素因其有導致肝功能失代償等併發症的可能，應十分慎重。如認爲有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量
(III)。
(五) 失代償期乙型肝炎肝硬化患者
治療指徵爲HBV DNA 陽性，ALT 正常或升高。治療目標是通過抑制病毒複製，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結局。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，屬禁忌證 (Ⅱ)。
對於病毒複製活躍和炎症活動的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發生耐藥變異，應及時加用其他已批准的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (II－2)。
(六) 應用化療和免疫抑制劑治療的患者
對於因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 (特別是腎上腺糖皮質激素) 治療的HBsAg 陽性者，即使HBV DNA 陰性和ALT 正常，也應在治療前1 周開始服用拉米夫定，每日100 mg ，化療和免疫抑制劑治療停止後，應根據患者病情決定拉米夫定停藥時間 (II-1, II-3)。對拉米夫定耐藥者，可改用其他已批准的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。核苷 (酸) 類似物停用後可出現復發，甚至病情惡化，應十分注意。
(七) 肝移植患者
對於擬接受肝移植手術的HBV 感染相關疾病患者，應於肝移植術前1~3 個月開始服用拉米夫定，每日 100 mg
口服，術中無肝期加用HBIG，術後長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1 周每日800 IU ，以後每週800 IU)
，並根據抗-HBs 水平調整HBIG 劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs 谷值濃度至少大於100~150 mIU/ml
，術後半年內最好大於500 mIU/ml)
，但理想的療程有待進一步確定(II-1)。對於發生拉米夫定耐藥者可選用其他已批准的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。
(八) 其他特殊情況的處理
1．普通IFNα治療無應答患者經過規範的普通IFNα治療無應答患者，再次應用普通IFN α治療的療效很低 (Ⅱ)。可試用PegIFNα-2a 或核苷 (酸) 類似物治療 (III)。
2．強化治療指在治療初始階段每日應用普通IFN α，連續2~3 周後改爲隔日或每週3 次的治療。目前對此療法意見不一，因此不予推薦 (Ⅲ)。
3. 應用核苷 (酸) 類似物發生耐藥突變後的治療拉米夫定治療期間可發生耐藥突變，出現“反彈”， 建議加用其他已批准的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (I) 並重疊1~3 個月或根據HBV DNA 檢測陰性後撤換拉米夫定；也可使用IFN-α (建議重疊用藥1~3 個月)。
4．停用核苷 (酸) 類似物後復發者的治療如停藥前無拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療，
或其他核苷 (酸) 類似物治療。如無禁忌證，亦可用IFNα治療 (III)。
(九) 兒童患者
12 歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFNα 治療的適應證、療效及安全性與成人相似[53]，劑量爲3~6
MU/m2，最大劑量不超過10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基礎上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)。
十八、抗炎保肝治療
肝臟炎症壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學基礎，因而如能有效抑制肝組織炎症，有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化的發展。甘草酸製劑、水飛薊素類等製劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨牀應用這些製劑可改善肝臟生化學指標 (Ⅱ-2，II-3)。聯苯雙酯和雙環醇等也可降低血清氨基轉移酶特別是ALT 水平。
抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，並不能取代抗病毒治療。對於ALT 明顯升高者或肝組織學明顯炎症壞死者，在抗病毒治療的基礎上可適當選用抗炎和保肝藥物。不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良效應。
十九、抗纖維化治療
有研究表明，經IFNα或核苷 (酸)
類似物抗病毒治療後，肝組織病理學可見纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎。
根據中醫學理論和臨牀經驗，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證範疇，因此，對慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療，多以益氣養陰、活血化瘀爲主，兼以養血柔肝或滋補肝腎。據報道，國內多家單位所擬定的多個抗肝纖維化中藥方劑均有一定療效。今後應根據循證醫學原理，按照新葯臨牀研究管理規範 (GCP) 進行大樣本、隨機、雙盲臨牀試驗，並重視肝組織學檢查結果，以進一步驗證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效。
二十、抗病毒治療的藥物選擇和流程
目前國內外公認有效的抗HBV 藥物主要包括干擾素類和核苷 (酸) 類似物，並各有其優缺點。前者的優點是療程相對固定，HBeAg 血清學轉換率較高，療效相對持久，耐藥變異較少，其缺點是需要注射給藥，不良反應較明顯，不適於肝功能失代償者。後者的優點是口服給藥，抑制病毒作用強，不良反應少而輕微，可用於肝功能失代償者，其缺點是療程相對不固定，HBeAg 血清學轉換率低，療效不夠持久，長期應用可產生耐藥變異，停藥後可出現病情惡化等。臨牀醫生應根據自己的專業知識和臨牀經驗，在綜合考慮患者具體病情及其個人意願的基礎上，在本《指南》的原則框架下確定個體化的治療方案 (見流程圖)。
二十一、患者隨訪
治療結束後，不論有無治療應答，停藥後半年內至少每2 個月檢測1 次ALT 、AST 、血清膽紅素 (必要時)、HBV 血清學標誌和HBV DNA ，以後每3~6 個月檢測1 次，至少隨訪12 個月。隨訪中如有病情變化，應縮短隨訪間隔。
對於持續ALT 正常且HBV DNA 陰性者，建議每6 個月進行HBV DNA 、ALT 、AFP 和B 超檢查。對於ALT 正常但HBV DNA 陽性者，建議每3 個月檢測1 次HBV DNA 和ALT ，每6 個月進行AFP 和B 超檢查；如有可能，應作肝穿刺檢查。
對於慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC 高危患者 (＞40 歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP 增高)，應每3~6 個月檢測AFP 和腹部B 超 (必要時作CT 或MRI)，以早期發現HCC。
對肝硬化患者還應每1~2 年進行胃鏡檢查或上消化道X 線造影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。
病原
乙型肝炎病毒屬嗜肝DNA病毒，有包膜，病毒顆粒爲直徑42nm的圓球形。在病毒感染者的外周血中還有直徑22nm 的圓形和管形顆粒。這種顆粒爲乙型肝炎表面抗原，沒有核酸，無傳染性。
乙型肝炎病毒基因組有四個基因翻譯產物，分別爲乙型肝炎表面抗原（HBsAg），核心抗原（HBcAg），X抗原（HBxAg）和DNA多聚酶。HBsAg爲病毒的外膜蛋白，HBcAg爲病毒的核心蛋白，x蛋白爲基因調節蛋白，具有增強基因表達的功能，是乙肝病毒導致肝癌的主要原因。P蛋白是病毒複製酶，該酶具有反轉錄酶活性，有基因整合活性，通過與人肝細胞染色體相互作用，滅活抑癌基因。並將乙肝基因整合於人染色體等一系列複雜作用機制而導致肝癌。
乙型肝炎病毒通過腸道外途徑傳播，其中包括母嬰傳播，輸血、注射等醫源性傳播，性傳播，通過破損的皮膚粘膜等方式傳播。乙型肝炎病毒對外界環境抵抗力較強。高壓滅菌法或100℃加熱10min可使HBV滅活失去感染性，乙型肝炎病毒對過氧乙酸、漂白粉溶液、次氯酸鈉、環氧乙烷等化學試劑較敏感。
乙型肝炎病毒體外細胞培養尚未成功，但應用HBV-DNA轉染肝細胞系已經建立，可用於病毒複製，轉錄及抗HBV藥物篩選。乙型肝炎病毒的感染動物有黑猩猩、長臂猿。在土撥鼠，地松鼠和鴨中發現有與人HBV相似的肝炎病毒，也被用作研究的動物模型，近年來HBV轉基因小鼠構建成功，成爲研究HBV發病機理、藥物治療效果的重要工具。
臨牀表現
乙型肝炎起病隱匿，主要症狀爲全身乏力、疲乏、厭食、腹部不適、少數病人有噁心、嘔吐症狀，無黃疸或輕度黃疸，檢查可發現肝腫大，壓痛、脾腫大、少數病人有肝區疼痛。
診斷標準
乙型肝炎的臨牀表現形式多樣，診斷的依據除病人症狀，體徵外，須根據流行病學，實驗室檢查和/或肝活檢等手段進行綜合分析，動態觀察診斷。
1.急性型肝炎
1)流行病學資料：半年內接受過血及血製品或曾有其他醫源性感染，生活中的密切接觸，尤其是性接觸。
2)症狀：近期出現的無其他原因可解釋的持續一週以上的明顯乏力和消化道症狀。
3)體徵：A. 肝腫大，伴有觸痛或叩痛。
B. 皮膚，鞏膜黃染。
4)肝功能檢查：A.
谷丙轉氨酶（ALT）明顯增高。
B. 血清膽紅素（Bil）大於17.1μmol/L（大於1mg/dL）和/或尿膽紅素陽性並排除其他疾病所致的黃疸。
5)HBV標記物檢查： 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性， 抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀釋仍陽性），兩項陽性或僅後者陽性。
疑似病例：1-2） + 1-3） + 1-4）；
確診病例：疑似病例 + (三）1-5）如患者皮膚，鞏膜無黃染，肝功能檢查血清膽紅素正常，尿膽紅素陰性爲急性無黃疸性乙型肝炎，反之爲急性黃疸性乙型肝炎。
2.慢性遷延型肝炎（簡稱慢遷肝）
1)急性乙肝病程超過半年尚未痊癒者：如無急性乙肝史，乙肝病程超過半年未痊癒者；病情較輕不足以診斷慢性活動性肝炎者
2)肝功能檢查ALT持續或間歇異常
3)HBV標記物檢查：符合慢性乙肝的病原學指標，抗HBc IgM滴度低於1:32或陰性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一項陽性，病程持續半年以上。
4)肝臟病理組織檢查可出現三類情況：慢性小葉性肝炎主要是肝小葉內的炎症和肝細胞的變性及壞死；慢性間隔性肝炎主要是匯管區有纖維細胞向小葉內伸展形成間隔；慢性門脈性肝炎門脈區有少量炎性細胞浸潤，致使門脈區增大。
疑似病例：2-1） + 2-2） + 2-3）。
確診病例：疑似病例 + 2-4）或2-3） + 2-4）。
3.慢性活動性肝炎（簡稱慢活肝） 有明顯的肝炎症狀。
1)體徵：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾腫大或黃疸（排除其他原因）
2)肝功能檢查：ALT反覆和/或持續升高，血漿蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或膽紅素長期或反覆異常。
3)HBV標記物檢測：同2-3）。
4)肝臟病理組織學特徵：臨牀上慢活肝輕型與慢遷肝很難區別，確診須藉助病理組織學特徵與臨牀表現相結合加以鑑別。慢活肝的病理改變以碎屑狀壞死爲主要特徵，小葉內點狀或竈狀壞死，甚至竈性融合性壞死以及變性和炎症反應。並依據壞死程度分爲輕型，中型和重型慢活肝。
疑似病例：3-1） + 3-2） + 3-3） + 3-4）。
確診病例：疑似病例 + 3-5）或3-4） + 3-5）。
4.重型肝炎
1)急性重肝
A.既往無乙肝病史，以急性黃疸型肝炎起病，並在起病後10天內迅速出現精神神經症狀（II度以上的肝性腦病），黃疸迅速加深，嚴重的消化道症狀。
B.體徵：肝濁音界迅速縮小等。
C.肝功能異常： 特別是凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度低於40%。
D.HBV檢測：符合急性乙肝的病原學指標，但HBsAg可陰性而早期出現抗HBs陽性和抗HBe陽性。
E.肝病理組織特點：有條件者可做肝活檢，急性水腫性重型肝炎表現爲嚴重的瀰漫性肝細胞腫脹，胞膜明顯，胞漿淡染或近似透明，細胞相互擠壓呈多邊形，小葉結構紊亂，小葉中有少數大小不等的壞死竈，腫脹的肝細胞間有明顯的毛細膽管淤膽，急性壞死性重型肝炎表現有廣泛的肝細胞壞死，壞死處肝細胞消失，遺留網織支架,肝竇充血，有中性、單核淋巴細胞及大量吞噬細胞浸潤，部分殘留的網狀結構中可見小膽管淤膽。
疑似病例：4-1）A + 4-1）B + 4-1）C 。
確診病例：疑似病例 + 4-1）D或4-1）C + 4-1）D。
2)亞急性重型肝炎
A.以急性黃疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以內，出現意識障礙（II度以上的肝性腦病），同時黃疸迅速升高，並有出血傾向。
B.實驗室檢測：肝功能全面損害，血清膽紅素大於171μmol/L或每天上升大於17.1μmol/L，膽固醇降低，凝血酶原活動度小於40%。
C.HBV標記物檢查：符合急性乙肝的病原學指標。
D.肝臟病理組織學特點：可見新舊不等的大片壞死和橋型壞死，網織支架塌陷，有明顯匯管區集中現象，可見大量增生的膽管和淤膽殘存的肝細胞增生呈團，呈假小葉樣結構。
疑似病例：4-2）A + 4-2）B。
確診病例：疑似病例 + 4-2）C或4-2）C + 4-2）D
3)慢性重型肝炎，在慢活肝或乙肝後肝硬化基礎上發生，臨牀表現和肝功能變化基本上同亞急性重型肝炎
5.淤膽型肝炎
1)急性黃疸型肝炎起病，黃疸持續2～4個月或更長
2)臨牀表現爲肝內梗阻型黃疸，並能除外其他原因所致的肝內外梗阻型黃疸
3)實驗室檢查：血清膽紅素升高以直接膽紅素爲主，鹼性磷酸酶，r-GT，膽固醇明顯升高
4)HBV標記物檢查：符合急性乙肝的病原學指標
5)肝臟病理組織學特點：必要時可做肝臟活檢，其表現與急性黃疸型肝炎相似，並有毛細膽管內膽栓形成，該細胞內膽色素滯留，肝細胞內出現小點狀顆粒，匯管區有小膽管擴張及中性白細胞浸潤等。
疑似病例：5-1） + 5-2） + 5-3）。
確診病例：疑似病例 + 5-4）或疑似病例 + 5-4） +5-5）。（