肝硬化與電解質紊亂

    肝硬化進入失代償期，臨牀中經常發現患者出現因電解質紊亂而使治療困難加重的狀況，其中低鈉、低鉀、低氯、低鈣現象較爲常見，其異常程度與治療效果及預後有着密切的關係。
    發生電解質紊亂的原因可歸結爲如下幾點:(1)進食減少:由於肝硬化失代償期患者食慾下降，胃腸功能紊亂，腸屏障受損，吸收障礙。此外肝硬化常會出現一些併發症，如出血，腹水，肝性腦病等，腸道幾乎無法攝入電解質。(2)排出增多:由於肝硬化患者放腹水、嘔吐、腹瀉、失血等原因，導致體內電解質的大量丟失，也可能由於應用大量利尿劑，導致醫源性的電解質紊亂。(3)內分泌紊亂:肝硬化患者肝臟滅活激素的能力下降，導致內分泌系統的紊亂。腎素-血管緊張素-醛固酮系統的亢進導致腎遠曲小管和集合管Na-K交換增加因而起排鉀保鈉，引起低鉀和體內水鈉儲留，加之血管加壓素和抗利鈉因子水平的增加，導致稀釋性低鈉血癥。(4)Na-K-ATP酶活性的下降:酶類在維持細胞內外離子電位差中起到關鍵作用，其功能的下降必然導致細胞內外離子濃度的紊亂。
    1.低鈉血癥：Na減少的原因往往是綜合性的：①肝硬化患者多有腹水加之長期低鹽或無鹽飲食，鈉攝入減少，故易致低鈉血癥。肝硬化時肝臟合成功能降低，患者多有不同程度的低蛋白血癥，白蛋白降低可致細胞內呈低滲狀態，由於滲透壓的作用細胞外鈉進入細胞內，故出現原發性低血鈉。肝硬化患者長期輸入無鈉溶液及原有抗利尿活性增強，水瀦留超過鈉瀦留，導致稀釋性低血鈉。②肝硬化時，由於長期門脈高壓，致食管胃底靜脈曲張，患者消化、吸收功能顯著降低；另外，長期應用利尿劑及大量放腹水均可導致鈉丟失，從而致血鈉降低。③Na-K-ATP酶活性降低。肝硬化患者早期往往限鹽、腹瀉、大量放腹水，尤其是大量、頻繁使用利尿劑。有時臨牀中的低鈉血癥的表現較爲隱匿，常不被重視，應予注意：①對於低鈉血癥應予補鹽，嚴重時給予高滲鹽水輸入。②肝硬化晚期大量腹水出現所致的低血鈉往往爲嚴重低鈉血癥，有些同時伴有低鉀血癥。此類患者往往應用利尿劑效果不明顯。此時腎素一血管緊張素一醛固酮系統、交感系統活性增強，同時非滲透性血管加壓素和抗利鈉因子水平明顯增加，實爲稀釋性低鈉血癥，或稱假性低鈉血癥。對肝硬化腹水患者發生的低鈉血癥應該鑑別是真性還是稀釋性低鈉血癥，那些對低鈉血癥不辨真僞而一律應用靜脈內輸注高滲鹽水進行治療的做法，輸入的鈉鹽多迅速轉入組織細胞和漿膜腔，非但不能糾正低鈉血癥，而往往使失鈉、水瀦留更加嚴重。爲了防止低鈉血癥發生，對肝硬化腹水患者應合理使用利尿劑，宜應用或聯用保鉀利尿劑如安體舒通與噻嗪類利尿劑，並警惕電解質紊亂髮生。中藥利尿劑具有利尿緩和、一般並不引起電解質紊亂的優點。
    2.低鉀血癥：低血鉀後常導致代謝性鹼中毒和低氯血癥，此係誘發或加重肝性腦病的常見誘因之一：①肝硬化患者肝功損害嚴重，組織鉀貯備量少；進食量少，加之嘔吐、腹瀉，導致鉀丟失增多。②繼發性醛固酮增多，長期應用利尿劑使血鉀降低。肝硬化腹水患者靜脈注射高滲糖及滲透性利尿，肝硬化合並腫瘤患者長期服用免疫抑制劑(如激素)等，均可使血鉀降低。此外，鉀泵功能失調也可影響血鉀。
    3.低氯血癥：繼發性醛固酮增多、長期應用利尿劑及尿量增加，易致尿氯增加、血氯降低。肝硬化患者爲預防食管、胃底靜脈曲張破裂，服用H受體阻滯劑減少胃酸分泌及出血也是導致低氯的原因之一。難以改善的消化道症狀及嘔吐丟失胃渣，均可使血氯進一步降低。總之，肝炎肝硬化患者電解質紊亂多與繼發性醛固酮增多有關，因此治療時應選用抗醛固酮系統的藥物。電解質紊亂以低鈉、低鉀對患者影響大，其可加重腹脹，進一步影響消化、吸收，如不及時糾正，可形成惡性循環；且低鉀、低鈉可使機體呈鹼中毒狀態，對腸道氨清除不利，應根據患者具體情況採取相應治療措施防止電解質紊亂髮生。
    4.低鈣血癥：①肝硬化時25一羥化酶活性降低，使鈣的吸收減少。②肝硬化患者的消化道功能紊亂，腹脹、納差、嘔吐、腹瀉，且常因門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血而需禁食，使維生素D及鈣的攝入減少；肝硬化患者常有消化功能差，易合併腸道感染，使維生素D及鈣吸收障礙；另外，肝硬化患者多有低蛋白血癥，引起鈣吸收減少。③大量使用利尿藥，如噻嗪類，也增加了低鈣血癥的發生機會。④肝硬化常合併內分泌異常，如繼發性甲狀旁腺功能亢進症、降鈣素增高、繼發性醛固酮增高等均可導致低鈣血癥的發生。低鈣血癥是肝硬化不容忽視的常見併發症之一，如出現全身骨痛或腰腿痛、手足麻木、抽搐、運動遲緩等低鈣血癥的症狀較爲少見，常被肝硬化的症狀所掩蓋，易漏診，提示臨牀工作中應加深對肝硬化患者伴低鈣血癥的認識，對肝硬化患者應常規行血清鈣檢查，以便及時發現、早期治療。
    因此，對於肝硬化患者，監測電解質水平既可爲治療提供依據，同時也可作爲反映病情程度、判斷預後的一個參考指標。研究表明，肝硬化進入失代償期，患者併發症出現的機率就會隨之增加，同時出現電解質紊亂的情況也會增加，而且是多種電解質紊亂。肝功能Child-Pugh分級是反映肝硬化貯備功能、肝功能狀況的分級標準，它對肝硬化治療和判斷預後有指導意義。隨着肝功能分級的提高，出現多種電解質紊亂，與病情的嚴重程度呈相關性，C級患者更多見2種或2種以上電解質紊亂，更易發生肝性腦病、肝腎綜合徵等併發症而導致死亡。隨肝功能狀況的惡化，機體貯備、調節能力降低，電解質紊亂更加常見和嚴重。臨牀工作中定期檢測患者電解質水平既可爲肝硬化患者的治療提供依據，同時也是反映肝功能的一個參考指標。因此，在臨牀工作中處理肝硬化患者時，除積極注重改善患者肝功能的基礎外，重視預防、及時發現並治療電解質紊亂，是降低肝硬化患者病死率的有力措施之一。