關於焦慮症之一

焦慮症（anxietyneurosis）是一種以焦慮情緒爲主的神經症，以廣泛和持續性焦慮或反覆發作的驚恐不安爲主要特徵，常伴有自主神經紊亂、肌肉緊張與運動性不安，臨牀分爲廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）與驚恐障礙（panic disorder）兩種主要形式。
焦慮症曾被稱爲心臟神經官能症、激惹心臟、神經循環衰弱、血管運動性神經症、自主神經功能紊亂等各種名稱。患病率爲1.48‰（中國，1982），女性多於男性，約爲2：1。美國（1994）的資料顯示，廣泛性焦慮症患病率男性爲2％，女性爲4.3％；驚恐發作的患病率男性爲1.3％，女性爲3.2％。廣泛性焦慮症大多起病於20～40歲，而驚恐發作多發生於青春後期或成年早期。
焦慮症的預後在很大程度上與個體素質有關，如處理得當，大多數患者能在半年內好轉。一般來說，病程短、症狀較輕、病前社會適應能力完好、病前個性缺陷不明顯者預後較好，反之預後不佳。也有人認爲，有暈厥、激越、現實解體、癔症樣表現及自殺觀念者，常提示預後不佳。
   一、      病因與發病機制1．遺傳因素 已有的資料支持遺傳因素在焦慮障礙的發生中起一定作用，但多數羣體研究未能區分GAD和其它形式的焦慮障礙。Noyes等（1987）報道GAD先證者的一級親屬中本病的患病率爲19.5％，遠高於一般人羣的患病率。Slater等發現單卵雙生子（MZ）的同病率爲41％，遠高於雙卵雙生子（DZ）的同病率（4％）。Kendler等（1992）研究了1033對女性雙生子，認爲焦慮障礙有明顯的遺傳傾向，其遺傳度約爲30％，且認爲這不是家庭和環境因素的影響。不過，某些研究表明，上述遺傳傾向主要見於驚恐障礙，而在GAD患者中並不明顯。
2．生化因素 乳酸鹽假說：驚恐發作是能夠通過實驗誘發的少數幾種精神障礙之一。Pitts等（1967）給焦慮症病人注射乳酸鈉，結果多數病人誘發了驚恐發作。不過，這一現象的發生機制至今尚不清楚。
去甲腎上腺素（NE）：焦慮症患者有NE能活動的增強。支持的證據有：①焦慮狀態時，腦脊液中NE的代謝產物增加；②兒茶酚胺（腎上腺素和NE）能誘發焦慮，並能使有驚恐發作史的病人誘發驚恐發作；③藍斑含有整個中樞神經系統50％以上的NE神經元，NE水平由藍斑核的胞體及α2自受體調節。動物實驗表明，電刺激藍斑可引起明顯的恐懼和焦慮反應，同時有藍斑神經衝動發放的增加和中樞NE更新的加速，米帕明治療驚恐發作有效，可能與減少藍斑神經元衝動發放有關。④人類研究發現，α2受體拮抗劑如育亨賓（yohimbine）能使NE增加而致焦慮，而α2受體激動劑可樂定對焦慮治療有效。
5-羥色胺：許多主要影響中樞5-HT的藥物對焦慮症狀有效，表明5-HT參與了焦慮的發生，但確切機制尚不清楚。
此外，有關多巴胺、γ-氨基丁酸、苯二氮 (造字001)受體等與焦慮的關係的研究衆多，不過尚難有一致性的結論。
3．心理因素 行爲主義理論認爲，焦慮是對某些環境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。以動物實驗爲例：如果按壓踏板會引起一次電擊，則按壓踏板會成爲電擊前的一種條件刺激，而這種條件刺激可引起動物產生焦慮的條件反射，這種條件反射導致動物迴避按壓踏板，避免電擊。迴避行爲的成功，使動物迴避行爲得以強化，從而使焦慮水平降低。這一動物模型說明，焦慮發作是通過學習獲得的對可怕情境的條件反應。心理動力學理論認爲，焦慮源於內在的心理衝突，是童年或少年期被壓抑在潛意識中的衝突在成年後被激活，從而形成焦慮。
   二、      臨牀表現（一）廣泛性焦慮症又稱慢性焦慮症，是焦慮症最常見的表現形式。常緩慢起病，以經常或持續存在的焦慮爲主要臨牀相。具有以下表現：
1．精神焦慮 精神上的過度擔心是焦慮症狀的核心。表現爲對未來可能發生的、難以預料的某種危險或不幸事件的經常擔心。有的患者不能明確意識到他擔心的對象或內容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強烈的內心體驗，稱爲自由浮動性焦慮（free-floating anxiety）。有的患者擔心的也許是現實生活中可能發生的事情，但其擔心、焦慮和煩惱的程度與現實很不相稱，稱爲預期焦慮（apprehensive expectation）。患者常有恐慌的預感，終日心煩意亂、憂心忡忡，坐臥不寧，似有大禍臨頭之感。
2．軀體焦慮 表現爲運動不安與多種軀體症狀。運動不安：可表現搓手頓足，不能靜坐，不停地來回走動，無目的的小動作增多。有的病人表現舌、脣、指肌的震顫或肢體震顫。軀體症狀：胸骨後的壓縮感是焦慮的一個常見表現，常伴有氣短。肌肉緊張：表現爲主觀上的一組或多組肌肉不舒服的緊張感，嚴重時有肌肉痠痛，多見於胸部、頸部及肩背部肌肉，緊張性頭痛也很常見。自主神經功能紊亂：表現爲心動過速、皮膚潮紅或蒼白，口乾，便祕或腹瀉，出汗，尿意頻繁等症狀。有的患者可出現早泄、陽痿、月經紊亂等症狀。
3．覺醒度提高 表現爲過分的警覺，對外界刺激敏感，易於出現驚跳反應；注意力難於集中，易受干擾；難以入睡、睡中易驚醒；情緒易激惹；感覺過敏，有的病人能體會到自身肌肉的跳動、血管的搏動、胃腸道的蠕動等。
4．其它症狀 廣泛性焦慮障礙患者常合併疲勞、抑鬱、強迫、恐懼、驚恐發作及人格解體等症狀，但這些症狀常不是疾病的主要臨牀相。
（二）驚恐障礙驚恐障礙（panic disorder）又稱急性焦慮障礙。其特點是發作的不可預測性和突然性，反應程度強烈，病人常體會到瀕臨災難性結局的害怕和恐懼，而終止亦迅速。
患者常在無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經功能紊亂症狀。患者好像覺得死亡將至、災難將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動過速、心跳不規則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發抖或全身無力等自主神經症狀。驚恐發作通常起病急驟，終止也迅速，一般歷時5～20分鐘，很少超過1個小時，但不久又可突然再發。發作期間始終意識清晰，高度警覺，發作後仍心有餘悸，擔心再發，不過此時焦慮的體驗不再突出，而代之以虛弱無力，需數小時到數天才能恢復。60％的患者由於擔心發病時得不到幫助而產生迴避行爲，如不敢單獨出門，不敢到人多熱鬧的場所，發展爲場所恐懼症。
   三、      診斷與鑑別診斷（一）診斷CCMD-3關於廣泛性焦慮與驚恐發作的診斷標準如下：
1．廣泛性焦慮
（1）符合神經症的診斷標準。
（2）以持續性的原發性焦慮症狀爲主，並符合以下兩項：①經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；②伴有自主神經症狀和運動性不安。
（3）社會功能受損，病人因難以忍受卻又無法解脫而感到痛苦。
（4）符合症狀標準至少6個月。
（5）排除：甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病繼發的焦慮；興奮藥物過量和藥物依賴戒斷後伴發的焦慮；其它類型精神疾病或神經症伴發的焦慮。
2．驚恐障礙
（1）符合神經症的診斷標準。
（2）驚恐發作需符合以下四項：①發作無明顯誘因、無相關的特定情境，發作不可預測；②在發作間歇期，除害怕再發作外，無明顯症狀；③發作時表現強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經症狀，並常有人格解體、現實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發作突然，迅速達到高峯，發作時意識清晰，事後能回憶。
（3）病人因難以忍受卻又無法解脫，因而感到痛苦。
（4）一個月內至少有3次驚恐發作，或首次發作後繼發害怕再發的焦慮持續1個月。
（5）排除：其它精神障礙繼發的驚恐發作；軀體疾病如癲G、心臟病發作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發性低血糖等繼發的驚恐發作。
（二）鑑別診斷1．軀體疾病所致焦慮 甲狀腺疾病，心臟疾病，某些神經系統疾病如腦炎、腦血管病、腦變性病，系統性紅斑狼瘡等易於出現焦慮症狀。臨牀上對初診、年齡大、無心理應激因素、病前個性素質良好的患者，要高度警惕焦慮是否繼發於軀體疾病。
2．藥源性焦慮 許多藥物在中毒、戒斷或長期應用後可致典型的焦慮障礙。如某些擬交感藥物苯丙胺、可卡因、咖啡因，某些致幻劑及阿片類物質，長期應用激素、鎮靜催眠藥、抗精神病藥物等等。根據服藥史可資鑑別。
3．精神疾病所致焦慮 精神分裂症病人可伴有焦慮，只要發現有分裂症症狀，就不考慮焦慮症的診斷；抑鬱症是最多伴有焦慮的疾病，當抑鬱與焦慮嚴重程度主次分不清時，應先考慮抑鬱症的診斷，以防耽誤抑鬱症的治療而發生自殺等不良後果；其它神經症伴有焦慮時，焦慮症狀在這些疾病中常不是主要的臨牀相或屬於繼發症狀。