【摘要】 通過中醫對肝、脾與脂肪肝的生理病理關係的論述，結合目前脂肪肝的辨證分型以及臨牀治療，並綜合現代實驗研究中有關脂肪肝的證治觀點，歸納總結出肝鬱脾虛是脂肪肝的基本發病病機，貫穿本病病理變化的始末，強調辨證之要在於肝鬱脾虛，氣滯血淤，痰溼阻滯，並以次確立施治之法。
【關鍵詞】 脂肪肝； 肝鬱脾虛； 中醫病機
脂肪肝(fatty liver)是指由於各種原因使肝臟代謝功能發生障礙，導致脂類物質的動態平衡失調，過量脂肪在肝細胞內堆積而形成的一種病理狀態。當肝內脂質含量超過肝臟溼質量的5%,或組織學上每單位面積見1 /3以上的肝組織脂變時,即稱爲脂肪肝。中醫學中尚無脂肪肝之病名，然就臨牀表現和體徵而言，應當屬中醫“肥胖、痰飲、積聚、脅痛”等病的範疇，起因多爲過食肥甘厚味，過度肥胖或嗜酒過度或感受溼熱毒邪或情志失調，或久病體虛。對其發病機制，衆多學者認爲是肝失疏泄，脾失健運，腎精不足，溼熱內結，痰濁鬱結，淤血阻滯，而最終形成痰溼淤阻互結，痹阻肝臟脈絡而形成脂肪肝。筆者認爲，肝失疏泄，脾失健運貫穿脂肪肝病理變化的始末，爲脂肪肝的基本發病機制。現論述如下。
1 中醫論肝、脾與脂肪肝的生理病理關係
肝主疏泄，具有保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不鬱的作用。可調暢氣機、促進脾胃運化、調暢情志。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血調和，臟腑、經絡等組織器官的生理活動正常協調。若肝疏泄失常，就可能出現氣機阻滯或氣的升降出入異常的病理表現，並由此進一步影響血和津液的運行、膽汁的分泌和排泄、脾胃的升清以及情志活動等。
調暢氣機是肝主疏泄的重要功能，也是肝主疏泄其他功能的基礎。如果肝失疏泄，則氣的升發不足，氣機的疏通和發散不力，因而氣行鬱滯，氣機不暢，出現胸脅、少腹等的脹痛不適，即謂“肝氣鬱結”。氣可行水攝津，水液運行有賴於氣的推動，隨氣機升降輸布，凡水津所過，氣無不止。肝主疏泄，能疏泄三焦水道，調節人體津液代謝。若肝失疏泄，氣機鬱滯，三焦水道不利，則津液的輸布代謝障礙，或聚而爲痰，或停蓄於局部等。《血證論》雲：“氣與水本屬一家，治氣即治水。”尤在涇說；“肝……主疏泄，水液隨之上下”。因此，肝失疏泄，氣行不暢則爲氣鬱、氣滯；氣機不利，則肺失肅降，脾失健運，腎失開闔，三焦壅塞，水溼內停，聚而爲痰；血由氣行，氣不行則血滯爲淤，氣血津液代謝障礙，痰、淤、滯由此而成。脾胃處中焦，主運化水谷精微，食物的受納和消化/精微物質的吸收和輸布、食物糟粕的下行和排除等，主要依賴於脾主升清和胃主降濁的協調作用。而肝主疏泄有助於脾升胃降的協調。肝氣和順，氣樞常運，則脾升胃降調和，故《素問・寶命全形論》曰：“土得木而達”。《血證論・臟腑病機論》亦云：“木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，木不疏土，升降乖戾，水谷精微不歸正化，脂濁痰溼內生形成脂肪肝。
脾主健運，爲後天之本，氣血生化之源。脾胃功能正常，則可正常化生水谷精微，並經脾的轉輸，營運脈中，佈散周身，以濡養五臟六腑，四肢百骸。李東垣在《脾胃論・脾胃盛衰論》中認爲，脾胃是元氣之本，氣機升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現了“天地陰陽生殺之理”，若有飲食不節、過食肥甘厚味、長期嗜酒無度或勞逸失常，均損傷脾胃，脾傷則無以化生水谷精微，痰濁內生，日久化淤，痹阻血絡，浸淫肝脈；脾失健運，痰濁內生，又可致土壅木鬱，反過來引起肝氣不疏，氣血運行不暢，氣鬱血滯，淤血內生，終致氣、血、溼、痰互結遂成（脂肪肝）。即“元氣充足皆由脾胃之氣無所傷而後能滋養元氣……，脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之由生也”。“百病皆由脾胃衰而生也。”（《脾胃論・脾胃盛衰論》）。尤在涇《金匱要略心典》中說：“食積太陰，敦阜之氣，抑遏肝氣，故病在脅下……”。
總之，肝主疏泄，調暢一身氣機，脾主運化，爲氣血生化之源，後天之本。對食物的消化吸收和水谷精微的生成、轉輸有賴於肝主疏泄和脾主運化的功能正常。飲食不節、勞逸失度或情志所傷，損傷肝脾，而致肝膽疏泄失職，脾胃運化失健，水谷不能化生精微，反停而爲水溼，聚而生痰濁，痰濁阻絡，血行不暢，留而爲淤，痰淤互結於肝，阻滯肝脈而成脂肪肝。文獻報道［1］脂肪肝臨牀常見證型中，以肝鬱脾虛證多見，隨之依次爲痰淤互結證、痰溼內阻證、肝腎不足證、溼熱內蘊證及其他證型。可見，肝鬱脾虛爲脂肪肝發病的主要病機。
2 肝鬱脾虛是脂肪肝的主要辨證分型
目前，脂肪肝雖尚無統一的中醫辨證分型和診斷標準，各醫家多根據脂肪肝的臨牀特點及辨證施治經驗加以分型論治，縱觀各種分型，以肝鬱脾虛爲多見。沈國良等［2］將經B超檢查確診爲脂肪肝的患者487例分型，結果肝鬱氣滯型73例，痰溼內阻型248例，痰淤互結型166例，且肝鬱氣滯型的B超診斷以輕度脂肪肝爲主；痰溼內阻型，B超診斷以中度脂肪肝爲主；痰淤互結型的B超診斷以中度脂肪肝爲主。由此可認爲脂肪肝的發生發展進程經歷了肝鬱脾虛，氣滯血淤，溼滯痰阻，痰淤互結由輕到重的發展過程。朱瑾等［1］對符合診斷的脂肪肝568例進行中醫辨證分型，發現肝氣鬱滯型332例，痰溼內阻型171例，痰淤互結型65例。且發現肝鬱氣滯型多因情志鬱滯或思慮氣結，以致氣機不暢，脾失健運，溼濁不化，聚集成痰，臨牀以輕度脂肪肝多見。痰溼內阻型多因長期過食肥甘、醇酒厚味，損傷脾胃，健運失職，痰溼內生，阻滯於肝而成，臨牀以中度脂肪肝多見。痰淤阻絡型爲病程日久或久病失治，氣滯痰凝，血行淤澀，痰淤互結，絡脈阻滯遂成本病，臨牀以中度脂肪肝多見。魏華鳳等［3］通過對25年來(1975～2001)脂肪肝辨證分型文獻的回顧性調查研究，初步發現了本病辨證分型的規律：在明確辨證分型的5193例中，肝鬱脾虛型、痰淤互結型及痰溼內阻型各佔分型中的39.6%， 33.9%和13.7%，具有顯著代表性。因此，在脂肪肝的發生發展進程中，肝鬱脾虛在本病中的中早期階段處於主要矛盾，是治療的關鍵，如失治誤治，則痰淤互阻、陰虛血淤等病理表現在本病的中晚期始顯端貌。
3 疏肝健脾是脂肪肝的主要治法
在臨牀脂肪肝的治療中，採用疏肝理氣解鬱、健脾祛溼化痰法每獲良效。付江［4］將48 例脂肪肝患者按單盲法分爲治療組36例, 服用疏肝化痰湯(木香、鬱金、柴胡、龍膽草等) ; 對照組12 例, 服用複方丹蔘片加絞股藍總苷片。結果： 連用9 周後, 治療組臨牀總有效率爲88. 88% , 對照組爲58. 33% , 兩組經統計學處理差異有顯著性(P<0. 01)。鄧海清［5］將102例患者隨機分爲兩組。治療組52例運用祛淤化濁、疏肝解鬱法(藥用炒莪術、鬱金、旱蓮草、女貞子、丹蔘、山楂、何首烏、枳殼等) 隨證加減治療,對照組50例運用煙酸肌醇、肌苷、複合維生素B 治療。兩組均以兩個月爲1個療程。結果：總有效率治療組爲90. 4 % ，對照組爲68. 0 % ,兩組比較，差異有非常顯著性意義(P< 0.01)。李崢［6］將90例脂肪肝患者隨機分爲兩組， 治療組62例採用健脾祛溼方法，方用參苓白朮散加減治療，對照組28例採用凱西萊片治療。結果治療組總有效率爲90.32%，對照組總有效率67.86%，治療組療效明顯優於對照組(p<0.05)。李華甫［7］採用疏肝解鬱法治療脂肪肝，方用柴胡疏肝散加減，治療組85例，臨牀治癒45例，顯效28例，有效10例，無效2例。總有效率97. 6 %。對照組用東寶肝泰治療37例，臨牀治癒13例，顯效6例，有效11例，無效7例。總有效率81. 1 %。兩組總有效率比較有顯著性差異(P<0. 05) ，治療組療效優於對照組。
4 實驗研究
有實驗研究表明，運用疏肝健脾方藥對脂肪肝模型大鼠進行干預，可有效降低血脂，改善胰島素及瘦素抵抗，減輕肝臟的脂肪變程度。楊欽河等［8］認爲脂肪肝的病因病機複雜，在臨牀上常表現爲多種不同的症候或幾種症候夾雜並見，在臨牀實際運用上又常常是多種治療方法聯合應用而取效。因此在實驗研究中採用疏肝（柴胡疏肝散）、健脾（參苓白朮散）、補腎（六味地黃丸）、祛溼（平胃散）、活血（膈下逐淤湯）方法干預脂肪肝模型大鼠，比較模型組與各組大鼠血脂及肝組織病理學改變，結果顯示疏肝組大鼠血脂下降最爲顯著，且肝組織脂肪變程度最輕。趙文霞［9］以常用的化痰、活血、疏肝、健脾、補腎等法爲原則，自擬了化痰祛濁方（澤瀉、荷葉、萊菔子、大黃等）、疏肝健脾方（柴胡、茯苓、決明子、片薑黃等）、涼血活血方（赤芍、丹蔘、鬱金、山楂等）、滋陰補腎方（何首烏、黃精、枸杞子、肉蓯蓉等），進行了對大鼠脂肪肝模型胰島素抵抗及瘦素影響的比較實驗研究。結果顯示，與模型組相比，4種中藥方均有不同程度的改善胰島素及瘦素抵抗的作用，其中疏肝組爲最佳。趙文霞［10］認爲現代中醫藥抗脂肪肝的臨牀及實驗研究報道已顯示出其一定的優勢，其中化痰祛濁、疏肝健脾的方藥抗脂肪肝效果尤爲顯著。在實驗研究中，運用化痰祛濁方（澤瀉、荷葉、萊菔子等）、疏肝健脾方（柴胡、茯苓、決明子等）以及東寶肝泰干預脂肪肝模型大鼠，結果顯示，各組大鼠與模型組相比肝指數、血清肝功能及肝勻漿FFA，TG均有不同程度的降低，差異有顯著性（P<0.01），且以上指標的降低程度以疏肝健脾組最爲明顯；各組大鼠肝細胞脂肪變程度與模型組比較差異均有顯著統計學意義（P<0.01），其中疏肝健脾組最輕，化痰祛濁組次之，東寶組又次之。
關於腎在本病發生髮展中的作用，文獻中也頗多論述，毋庸置疑，腎在脂肪肝的發生發展中也有非常重要的地位，腎爲先天之本，內藏元陰元陽，人體腎氣充盛，腎陽溫煦各髒陽氣並推動全身氣機的正常運行，使得各臟腑功能調和，血液循行及水液代謝正常。如《素問・生氣通天論》雲：“陽氣者若天與日”“陽不勝其陰。則五臟爭氣，九竅不通。” 但應指出：肝鬱脾虛是本病的基本發病機制，在脂肪肝發展過程中所產生的病理變化均以肝鬱脾虛爲病理基礎，肝脾失調是貫穿本病始末的病理機制，而痰淤同病是本病發展演變中的重要病理環節，而氣又是痰淤相互關聯的樞紐，即在脂肪肝由肝鬱脾虛、痰濁溼阻、痰淤互結甚則肝腎陰虛的病理演變過程中，每一病理階段中都以肝脾失調爲基本病機。因此制定抗脂肪肝的基礎治法，更應注重調理肝脾、行氣活血、化痰祛淤，其它調補腎陰腎陽及清溼熱解毒之法則根據具體病情隨證加減，不應作爲基本治法。