【關鍵詞】 胃癌根治術 醫源性脾損傷 防治
【Abstract】Objective To investigate the methods in prevention and treatment of iatrogenic splenic injury in radical gastrectomy. Methods A retrospective clinical data analysis of 14 iatrogenic splenic injury patients from 420 radical gastrectomy cases in the past 5 years in our hospital. Results There were 8, 4, and 2 splenic injury cases in radical distal subtotal gastrectomy, proximal gastrectomy and total gastrectomy, respectively. According to Pachter grade, 3 cases belonged to grade I, 9 cases belonged to grade II, 2 case grade III/. Eelectrocoagulation plus fibrin glue, omental suture, gelatin sponge compression hemostasis were used in 3 cases to stop bleeding, 9 patients received suture neoplasty, 2 cases received full-splenectomy. All of the 15 cases were discharged from hospital with fully recovery. Conclusion Iatrogenic splenic injury caused by radical surgery of gastric cancer is related to type of operation, and can be prevented or reduced by raising our awareness and improving the operation.
【Key words】Radical gastrectomy Iatrogenic splenic injury Prevention and treatment
醫源性脾臟損傷多發生在腹部手術中,尤其在胃癌術中的發生率較高,如處理不當,常導致脾切除,甚至危及生命。本科5年來收治胃癌患者420例，根治術中出現14例醫源性脾損傷，經積極處理均痊癒出院。本文對胃癌根治術中發生脾損傷的致傷原因，預防、處理方法進行了探討。現對胃癌根治術中的醫源性脾損傷防治的經驗總結如下。
1 臨牀資料
1.1 一般資料
本組420例中男224例，女196例；年齡17～83歲，平均50歲。胃竇癌285例、胃體癌74例、胃底賁門癌61例。遠端胃大部切除324例、近端胃大部切除37例、全胃切除59例。PTNM分期：Ⅰ期16例、Ⅱ期105例、Ⅲ期210例、Ⅳ期89例。脾損傷按Pachter分級，Ⅰ級3例、Ⅱ級9例、Ⅲ級2例。
1.2 致傷原因
切口過小、暴露不佳，過分牽拉胃大彎或大網膜左半側，致脾損傷者8例，分離清掃等操作不當致脾損傷者3例，脾腫大合併脾周粘連3例。
1.3 處理方法
經電凝加醫用生物蛋白膠止血、大網膜縫合、明膠海綿壓迫止血3例，縫合修補9例，全脾切除2例。
2 結果
胃癌根治術420例中醫源性脾損傷14例的Pachter分級關係見表1。經單向有序χ2法，三種手術的脾損傷程度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。三種手術的脾損傷發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。保脾成功者12例，佔85.7%。全組無死亡，術後無再出血，8～15d痊癒出院。表1 420例胃癌根治術患者中的醫源性脾損傷（略）注：單向有序χ2法，P<0.05;三組發生率間，P>0.05
3 討論
3.1 胃癌根治術致脾損傷的原因
胃癌根治術致醫源性脾損傷的發生率很高［1］。近年來多數文獻報道，胃癌手術中脾損傷率爲4.3%～6.4%［2～4］。胃癌手術需切除大網膜和徹底的清掃淋巴結，胃的切除範圍大，是胃癌手術脾損傷率高的主要原因之一，尤其是全胃切除和經腹近側胃切除，不僅可損傷脾下部，還可能損傷脾上部，脾損傷率比遠側胃切除高。本組中，因改進了胃癌根治術的操作，總的脾損傷發生率爲3.33%，三種手術的脾損傷率差異無統計學意義(P>0.05)。醫源性脾損傷可能與下列因素有關：（1）患者肥胖，麻醉效果不佳，切口過小或切口選擇不當，均致暴露和操作困難；術者和助手配合不佳、經驗不足，容易因過分牽拉致脾撕裂傷，也是本組醫源性脾損傷最主要原因。（2）術者缺乏有關的局部解剖知識，對脾臟的毗鄰關係和脾周韌帶的解剖不熟悉，致術中的盲目分離造成脾臟損傷。在胃癌根治術中，脾下極前方和脾門間與胃之間的大網膜有條索狀的韌帶，成爲牽引時的着力點，切斷左側大網膜時過分牽拉胃大彎和大網膜左側部，致人爲拉力與脾臟本身重力的合力導致脾門和脾下極的撕裂。Olsen［5］報告75%的醫源性脾損傷與牽拉韌帶有直接關係。（3）因脾周粘連較重及脾門淋巴結轉移，分離間隙過小，不當的鈍性分離，以及鉗夾結紮等操作粗暴損傷脾包膜；部分老年患者的脾臟退行性變致脆性增加，脾損傷的機會增大。（4）術中出血時，盲目鉗夾以及結紮大塊脾周圍組織，探查腹腔時動作粗暴，不適當地使用深部拉鉤，在行胃空腸吻合時，如殘胃小、斷端位置高，過分向右下牽扯殘胃可造成脾撕裂傷。
3.2 脾損傷的預防
今日全球外科醫生的共識即在儘可能情況下儘量保留脾臟的觀念，應予重視。Halsted的“輕柔外科”原則和微創的理念應在外科實踐中得以體現。醫源性脾損傷的問題重點是在“防”字上：（1）提高對醫源性脾損傷的認識：重視脾臟功能，儘量避免手術中醫源性脾損傷。（2）充分暴露手術野：常規將切口自劍突延致臍下，維持滿意的麻醉效果，使腹肌完全鬆弛，內臟層次暴露清楚，有效的隔離非手術有關的臟器，術者和助手熟悉局部解剖，配合默契，精力集中，深部操作輕柔、準確，切忌暴力操作。（3）預防措施：針對術中的具體情況，採取一些相應的預防措施，有效避免了脾損傷發生的可能：①進腹後，探查動作輕柔，對膈面無粘連者，常規用敷料將脾臟墊起，儘早離斷脾胃韌帶，以減少張力。②如術中胃過度膨脹，影響術野操作，術中應抽吸胃管，必要時切開胃壁抽吸，減輕胃膨脹，利於手術順利進行。③分離胃短動脈時，如粘連、脾胃韌帶過短、過厚時，需仔細解剖，分清脾胃間的關係，儘量靠近胃壁處理胃短血管，可先切開胃膈韌帶，擴大脾胃間隙，這樣可減少處理胃短動脈時對脾上極損傷。④沖洗腹腔時應用手保護好脾臟，引導吸引，尤其是脾臟有病理性改變其脆性增加時，這對減少脾損傷的發生有實際意義。（4）胃癌根治術中如需行脾門淋巴結清掃時，充分展開脾胃韌帶，認清淋巴結與脾靜脈的關係，是否有粘連固定，血管妥善結紮，脾動脈壁厚、堅韌，很少損傷出血。誠然，如脾確係淋巴結轉移固定，作淋巴結清掃達不到整塊切除的原則，是否全脾加胰尾整塊切除，目前尚有爭議。作者在實踐中，對淋巴結轉移固定不嚴重者，均予徹底清掃。必要時作全脾切除或加胰尾整塊切除。
3.3 脾損傷的處理
無脾切除適應證的胃癌切除術中發生的脾損傷，其處理原則和創傷性脾損傷有共同之處，都應當是止血保命第一，保脾第二，儘量保脾。對於脾臟損傷外科治療，目前已達成共識：最大限度地保留脾組織（或整個脾臟），以維持脾臟的功能［6］，從而避免或減少因爲無脾而導致的一系列不良後果。在處理上首先要及時發現損傷的脾臟，關腹前注意觀察左上腹有無血凝塊或新鮮血，脾表面有無裂口，此舉應列常規步驟。隨着各種保留脾臟手術的應用，除了病理性脾臟，在醫源性脾損傷中保脾的成功率很高。由於這種脾損傷可在直視下發現，所以能及時選擇適當的處理方法。在徹底止血的前提下儘量保留脾臟的方針已被絕大多數學者所接受。
常見的處理方法有［6］：（1）單純止血法：對於脾包膜撕裂或<1cm的脾實質裂口，可用普通電刀或氬氣刀電凝止血或用粘合劑止血，也可經紗布墊熱敷壓迫後將蛋白膠噴在創面上止血，必要時用大網膜覆蓋，本組3例僅用此方法成功止血；(2)縫合修補術：是脾損傷應用最多的一種方法。手術要點:將脾臟托起，控制脾蒂，用可吸收鉻制腸線在裂口處作兜底U形或8字縫合，將明膠海綿或大網膜縫在線上再打結，以防結紮線切割脾實質。如果縫合修補失敗或造成新的撕裂出血，應果斷改換其它術式，本組9例縫合修補成功；（3）脾動脈結紮術：傷脾經縫合修補後仍未能止血者，脾動脈結紮及區域性脾動脈及有關側支動脈結紮，脾動脈結紮後，胃短動脈、胃左動脈和胃網膜左動脈分支的側支循環仍維持了脾臟的血供，其網狀內皮功能也未完全受損。脾動脈結紮可作爲控制脾損傷出血的一種輔助方法，適用於縫合修補後仍有出血者，在結紮動脈前先阻斷觀察，如脾臟明顯缺血或側支循環已中斷，則不宜採用；（4）脾部分切除術：Liu［7］對850例脾標本的血管解剖研究提示了部分脾切除的可能性和可行性，部分脾切除可分爲規則性和不規則性切除，包括小部分脾切除、半脾切除和大部分脾切除，斷面約U形交鎖縫合，鹽水紗布熱敷壓迫，電凝、醫用生物蛋白膠，帶蒂大網膜包裹殘脾等，在脾門創傷者中行脾部分切除術風險很大，一般認爲保留至少25%的脾實質才具有正常的血液學及免疫學功能；（5）全脾切除術：適用於病理性脾臟的損傷、老年患者、部分脾切除術不能有效止血者、脾動脈結紮後明顯缺血並有壞死可能或脾門大血管撕裂傷，本組2例因門脈高壓，脾修補效果不佳，1例脾蒂撕裂，行全脾切除。
【參考文獻】
1
丁衛星.胃切除術致脾損傷的處理.中國胃腸外科雜誌,1999,2(2):111～118.
2 雍召生,柴福錄.胃癌手術中的脾損傷原因分析和處理方法.山西醫藥雜誌,2007,36（9）:830～831.
3 陸伯豪，詹利永.胃癌根治術中脾損傷的防治.浙江實用醫學,2004,9（6）:407～408.
4 李文惠，儀孝信.胃癌切除術中的醫源性脾損傷及其處理.中國綜合臨牀,2005,21（4）:351～352.
5 Olsen WR. Surgical injury to the spleen. Surg Gynecol
Obstet,1970,131:57.
6 成元春，胡海坤.脾損傷診治分析.浙江臨牀醫學，2002，4（7）：524～525.
7 Liu DL. Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its
application in partial splenectomy. Surgery,1996,119:27～33.