胃癌同步放化療的臨牀療效

目的 觀察同步放化療對胃癌的療效。方法 對43例不願手術或因其他原因未能行手術治療的胃癌患者採予同步放化療。放療採用鈷60或615MV直線加速器，CT定位,PTV在95%等劑量線以上；總照射劑量DT 4568.4 Gy。化療均採用ECF方案，共4～6個療程。結果 放化療結束後2個月進行療效評價：完全緩解9.3%（4/43），部分緩解79.1%（34/43），穩定7.0%（3/43），進展4.7%（2/43），總有效率爲88.4%。1、2、3年生存率分別爲79.1%（34/43）、48.8%（21/43）和30.2%（13/43）。結論 對未能手術的胃癌患者同步放化療可以提高近期療效。

【關鍵詞】  胃癌　同步放化療　有效率　生存率

　　目前，胃癌在世界上仍然是發病率較高的惡性腫瘤之一，主要治療方法爲手術，然而大多數患者診斷明確時已處於進展期，約50%的患者已失去手術機會［1］。過去通常認爲胃癌對放射治療不敏感。隨着研究的深入和醫療設備的進步，目前胃癌放療的重要性已被肯定［2］。作者對43例不可切除或不願手術的胃癌患者進行同步放化療治療，取得較好的臨牀效果，現報道如下。

 　   1  資料與方法

   　 1.1  病例選擇

    　觀察病例爲2002年1月至2006年12月收治的43例不願手術或未能手術的胃癌患者，卡氏評分均≥80，無遠處轉移，常規檢查均正常，無放療、化療禁忌證。其中男32例，女11例，年齡57～78歲（中位年齡65歲）。腫瘤位於賁門23例，胃體12例，幽門8例。所有病例經胃鏡檢查以及CT檢查後進行臨牀TNM分期（根據1988年國際抗癌聯合會UICC公佈的TNM分期標準），其中Ⅰ期9例，Ⅱ期13例，Ⅲ期18例，Ⅳ期（局部晚期）3例。所有病例均經病理學檢查證實，其中乳頭與管狀腺癌17例，黏液腺與印戒細胞癌14例，低分化腺癌10例，未分化癌2例。

   　 1.2 放療

  　  放療採用鈷60或615MV直線加速器，CT定位，放療前患者服用與定位時相等量的流質飲食，充分保證胃在放療與定位時形態、容積的一致性，從而保證靶區的準確性。勾畫靶區，部分患者經三維治療計劃系統DVH評價，PTV在95%等劑量線以上。靶區上界一般達膈頂，賁門癌要包括食管下段；下界應根據浸潤範圍和轉移淋巴結位置定（一般在L1～L3）；右界包括原發腫瘤（原發胃竇病變右側界常位於前正中線向右旁開6～7cm或更多）、肝門淋巴結和幽門下和（或）胰十二指腸淋巴結；左界包括所有胃周淋巴結和脾門淋巴結（胃竇遠側1/3病變脾門淋巴結轉移機率較低，靶區勾畫時根據腫瘤侵犯部位而定），注意保護一側腎；側界、前界通常在前腹壁（包括胃周淋巴結）；後界大多數接近脊髓前界。放療總劑量45～50.4Gy，每週5 次，每次1.8Gy。殘留病竈可縮野追加10.8～18.0Gy。

 　   1.3  化療

  　  化療與放療同步進行，均採用ECF方案：5Fu 400mg·m-2·d-1，靜脈輸入，連續5d；DDP 60mg·m-2，靜脈輸入（第1天）；EPI 50mg·m-2，靜脈輸入（第1天）。3～4周重複1次，共4～6個療程。

　　 1.4  療效評價

    　所有病例均胃鏡複查，按照WHO規定實體瘤療效標準分爲完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定(NC)和進展（PD），CR+PR爲有效。

  　  1.5  毒副反應

  　  按美國腫瘤放射治療協作組織（RTOG）的標準評定。 　　1.6  統計學處理

   　 用SPSS 11.0軟件包處理所得數據，差異性檢驗採用Logrank法。

   　2  結 果

 　   2.1  隨訪

 　   隨訪截止到2007年12月，隨訪12～89個月，中位值40個月，隨訪率爲100%。

  　  2.2  近期療效

  　  放化療結束後2個月評價療效。臨牀症狀好轉或消失39例（90.7%），其中放化療前上腹部疼痛不適發生率爲65.1%(28/43)，放化療後爲2%（1/43），兩者差異有統計學意義（χ2=37.93，P＜0.001)。疼痛不適完全緩解85.7%（24/28），疼痛不適減輕爲10.7%（3/28）。放化療對上腹部疼痛不適的緩解或減輕總有效率爲96.4%（27/28）。CT或胃鏡複查提示CR佔9.3%（4/43），PR佔79.1%（34/43），NC佔7.0%（3/43），PD佔4.7%（2/43），總有效率爲88.4%（38/43）。

 　   2.3  遠期生存率

  　  1年生存率爲79.1%（34/43），死亡9例（7例衰竭死亡，2例腸梗阻死亡）。2年生存率爲48.8%（21/43），死亡13例，其中幽門梗阻1例，大出血6例，黃疸2例,遠處轉移3例，腸梗阻1例。3年生存率爲30.2%（13/43），死亡8例，其中衰竭3例，遠處轉移2例，大出血2例，腸梗阻1例。

　    2.4  生存質量狀況

   　 療程結束後KPS≥70者佔90.7%（39/43），KPS<70者佔9.3%（4/43）。

 　   2.5  毒副反應

 　   67.4%（29/43）患者白細胞下降，其中1級佔37.2%（16/43），2級佔23.3%（10/43），3級佔7.0%（3/43）。90.7%（39/43）患者出現胃腸副反應，其中1級佔44.2%（19/43），2級佔37.2%（16/43），3級佔9.3%（4/43）。未發現嚴重感染及肝腎功能異常者。以上毒副反應經輔助治療和對症處理，患者均可耐受，無一例因嚴重消化道反應及骨髓抑制而中斷治療。無一例出現放射性脊髓炎、肝損傷後纖維化改變、胃穿孔、出血等後期反應。

 　   2.6  復發轉移情況

  　  16.3%（7/43）患者出現局部復發，18.6%（8/43）患者出現腹膜後淋巴結轉移，11.6%（5/43）患者出現肝轉移，11.6%（5/43）患者出現其他部位遠處轉移。

   　 2.7  三維治療計劃系統DVH評價

   　 部分患者經三維治療計劃系統DVH評價，結果95%等劑量線覆蓋臨牀靶區，即腫瘤牀、淋巴引流區。雙側腎臟、脊髓、肝臟等危及器官（OAR）受照劑量均在規範要求以下，見表1。表1  危及器官（OAR）受照劑量Gy（略）注：V20爲20%的OAR體積受照劑量，V50爲50%的OAR體積受照劑量，V100爲100%的OAR體積受照劑量，Max爲OAR最大點受照劑量

　　3  討論

  　  多年來，外科手術治療被認爲是胃癌最有效的治療方法。擴大手術切除範圍和聯合化療成爲治療胃癌的主要手段。近幾年來，進展期胃癌患者術後輔以放療、化療已成爲一種常規的治療手段［2］。但對於病情進展已失去手術機會或由於各種原因不能耐受或不願手術的患者，放療聯合化療可以起到姑息減症、延長生存期、提高生存質量的作用［3］。以往認爲胃癌對放療不敏感，但目前研究［4］認爲，胃腺癌與其他上皮細胞惡性腫瘤一樣對放療較化療更敏感，放療能夠覆蓋更多、更廣的組織。給予40～45Gy的照射劑量對控制亞臨牀病竈有效，而這個劑量用於上腹部是安全的［5］。局部小野照射可以耐受劑量爲60Gy左右，因此，目前照射劑量多爲45～50Gy［6］。文獻［7］報道，當照射劑量超過55Gy時，有30%～40%的患者會出現放療後併發症。本組照射野一般包括腫瘤病竈以及復發危險的淋巴引流區［8］，預防量爲45～50Gy，部分有殘留病竈縮野追加到60～70Gy。目前的放療技術已有很大提高，對於原發竈本身進展或出現遠處轉移而不能手術的患者，高劑量短程放療能夠緩解症狀，而放療的副作用可以耐受。Macdonald等［9］的Ⅲ期隨機對照臨牀試驗證實了胃癌術後放化療的可行性和臨牀療效。2004年ASCO會議已提出胃癌術後同步放化療的標準方案。大量的研究 ［1013］ 表明，胃癌單純手術以及術後單放療或單化療對提高生存率並未有幫助。術後單純放療，只能提高局部的控制率，不能解決遠處轉移的問題；術後單純化療局部控制欠佳。所以，同步放化療治療胃癌的觀點目前趨於一致，肯定了放化療對胃癌的敏感性。本組1年生存率爲79.1%（34/43），2年生存率爲48.8%（21/43），3年生存率爲30.2%（13/43），較文獻［1415］報道高，這可能是本組早期病例所佔比例較高的緣故。

 　   本組90.7%的患者有輕重不等的胃腸道副反應，經輔助治療及對症處理絕大部分都能緩解，只有1例患者不能耐受而終止治療。但無一例出現胃穿孔和腸壞死。本組病例均未出現肝、腎功能損害，67.4%的患者有輕重不等的白細胞下降，經對症處理後均能恢復完成治療。本組部分治療前予營養支持的病例放化療的急慢性毒性反應明顯減輕，患者對放化療的耐受性提高。本組部分患者給予三維適形治療，其放化療毒性反應相對較輕，這可能是三維適形治療提高了局部腫瘤劑量，降低了周圍正常組織受照劑量。所以筆者建議，有條件的患者儘量給予三維適形或調強治療。

   　 總之，本研究結果提示，對未手術的胃癌同步放化療可以提高近期療效，改善患者生存質量。但還需臨牀更多的病例積累和證實，同時對於胃癌患者化療的最佳方案選擇還有待於臨牀進一步研究。

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