近年來，胃癌的個體化治療已經成爲最重要的發展方向，而最佳的治療決策則基於已知的各種預後因素。 胃癌的治療的個體化趨勢日益明顯，手術方式的精細化以及基於圍手術期治療有效性的合理評估及短期評價可能是未來一段時間的主要挑戰。
幾種主要臨牀診斷手段各具特點
目前，胃癌的主要臨牀診斷手段包括內鏡活檢、內鏡超聲（EUS）、CT、PET/CT、MR、腹腔鏡等。CT術前分期的準確性爲43%～82%，採用多探測器CT和螺旋CT可使準確性有所提高。國內CT的應用相當普遍，對CT價值的客觀認識有助於胃癌治療方案的科學選擇。而EUS對T分期判斷準確性雖較高，但N分期受探測範圍所限，其臨牀價值主要體現在T分期診斷及新輔助治療患者的選擇上。近年來，PET技術（即正電子發射斷層掃描技術）的應用越來越普遍。對胃癌來講，不推薦單純PET掃描，其臨牀分期準確率僅爲47%，且難於定位。而PET/CT通過PET與CT的信息互補可使術前分期準確性提高到68%。雖然比較昂貴，但其臨牀推廣應用仍有必要。
腹腔鏡技術的成熟應用使腹腔鏡分期成爲可能，逐步替代了“開腹探查”。研究表明，約20%的局部進展期胃癌患者可能存在腹腔種植，而腹腔鏡探查創傷小，可提高對腹腔種植和CT無法發現的轉移竈的檢出率，但腹腔鏡探查對淋巴結轉移和肝轉移的檢出有一定侷限性。在我國，不少醫院已開展腹腔鏡的手術，但限於經濟等因素常規腹腔鏡分期還無法實現，對某些高危患者或有條件的單位可考慮使用。
新版TNM分期較符合臨牀實踐
胃癌的分期系統是個體化治療選擇的關鍵依據之一，從某種角度也反映了一種疾病生物學行爲的特點，因而會隨着我們對該病不斷深化的認識而逐步成熟。現有分期系統雖然在一定程度上對患者人羣進行了有效的劃分，但尚不能涵括其他一些未知但對描述腫瘤生物學行爲非常重要的因素，這也爲分期系統的未來發展提供了廣闊前景。目前，世界上最權威、使用範圍最廣的胃癌分期標準是由美國癌症聯合會（AJCC）及國際抗癌聯盟（UICC）共同制定的TNM分期標準，其在胃癌中的應用價值已得到廣泛印證。隨着近年來高級別循證醫學證據的日漸增多，胃癌分期標準也因此而不斷地進行了修訂，2010年頒佈的第7版AJCC TNM分期標準即在腫瘤浸潤（T）、淋巴結轉移（N）判定等方面進行了較大的調整（見下表）。 這些變化與我國胃癌治療過程中獲得的既往經驗相一致。但在本次修訂中，對原Ⅳ期中非遠處轉移的情況進行分期前移的調整是否合理，仍有待討論，相關的驗證分析也正在進行中。此外，由於仍然缺乏足夠的個體化治療的相關數據，與分期變化相對應的治療策略調整也尚需進一步探討。日本方面，新的治療指南及處理規約廢止瞭解剖學N分期方法，改而採用根據轉移淋巴結數目確定N分期的方法。
精細化外科治療模式的變化日益凸顯優勢
隨着對早期胃癌淋巴結轉移規律及生物學行爲認識的逐步深入，其治療模式已發生較大變化，即提出縮小胃切除和淋巴結清掃範圍的手術，包括經內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜下層切除（ESD）、腹腔鏡下楔形切除術（LWR）和腹腔鏡下胃內黏膜切除術（IGMR）、腹腔鏡輔助胃癌根治術等術式。大量長期隨訪結果表明，只要手術指徵掌握適當，微創手術並未增加術後複發率，且具有患者術後疼痛輕、胃腸功能恢復快、出血量少的優點。目前公認EMR治療早期胃癌的適應證爲2 cm以下的肉眼可見的黏膜內癌（cT1a），組織類型爲分化型及無潰瘍形成者。業已證實，符合上述適應證的病例極少發生淋巴結轉移。2000年以後，還出現了ESD技術，但目前EMR或ESD所面臨的最大問題是如何提高術前分期的準確率。腹腔鏡手術仍僅僅爲針對ⅠA、ⅠB期患者的研究性治療。
雖然對於嚴格選擇後的胃癌患者，完成與開腹手術相同的D2淋巴結清掃在技術上是完全可行的，但目前尚無大樣本、設計符合循證醫學原則的臨牀研究結果公佈，對腹腔鏡胃癌手術仍需要進一步探索。保留功能的微創手術，如PPG、LAVSSG等，主要通過保留幽門迷走神經的肝支、腹腔支而有效地改善術後的消化道功能，降低膽結石和腹瀉的發生率，從而提高患者術後的生活質量，但由於其適應證與內鏡手術存在重疊，常規治療中的應用並不普遍。不過，伴隨今後診斷技術的進步（如前哨淋巴結檢出技術等）及標準手術的變化，也可能會得到重新評價。
含腹腔幹屬支具名血管周圍淋巴結的D2手術已成標準
多年來，東西方學者對胃癌淋巴結清掃的問題進行了深入的分析，包括腹腔幹屬支具名血管周圍淋巴結的D2淋巴結清掃已成爲標準治療。美國SEER數據庫中1377例胃癌切除資料的回顧性分析顯示，對於進展期胃癌患者，檢測15枚以上N2淋巴結或20枚以上N3淋巴結患者的生存期最長。不過，日本的JCOG9501試驗通過對D2淋巴結清掃與D2+腹主動脈旁淋巴結清掃（PAND）進行的隨機對照研究證實，D2+PAND清掃不應常規用於可根治性胃癌。Ilfet Songun等人對Dutch D1D2研究的15年隨訪結果進行了深入分析，結果發表在今年的《Lancet Oncology》雜誌上，也發現D2術後生存率有升高的趨勢，並且D2組患者胃癌相關死亡率顯著低於D1組（37% vs. 48%，P=0.01），而聯合脾切除或胰腺切除所致的圍手術期死亡率偏高則可能是導致之前生存結果出現偏倚的主要原因。意大利胃癌研究組報告了保留胰腺的D2淋巴結清掃結果，證實D2手術的圍手術期併發症和死亡率與D1手術相若。Enzinger等對頗受爭議的INT0116研究進行的亞組分析也發現，在收治胃癌患者較多的中心，D1或D2手術有改善患者生存的趨勢。
因此，相比以前版本，2010年美國NCCN指南特別指出：“在較大規模的腫瘤中心，由有經驗的外科醫生完成的‘改良’D2手術（不聯合胰腺切除或脾切除）確實可帶來低死亡率和生存益處”，因此“胃癌根治術應在大規模的腫瘤中心由有經驗的外科醫生完成，同時需包括區域淋巴結――胃周淋巴結清掃（D1），以及伴隨腹腔幹具名血管的淋巴結（D2），目的是至少檢查15枚或更多淋巴結”。
上部進展期胃癌僅達成初步共識
對於上部進展期胃癌，一直存在是否爲了完全清掃No.10，11d組淋巴結而應行脾聯合切除的爭論，尤以西方學者視胃癌聯合切脾爲一種高危外科手術。近年研究發現，發生脾門淋巴結轉移的多屬胃底賁門區癌，其發生率爲9.8%～14%，且主要發生在已浸潤至漿膜（T3）或漿膜外（T4）的晚期腫瘤。臨牀上，胃癌直接浸潤至脾臟實屬罕見，做預防性脾切除術的療效並未優於保脾術，故一般不主張常規施行該手術。
目前包括日本JCOG0110試驗在內的多項臨牀研究正在對其進行探索。不過至少，目前初步的共識爲，胃底賁門區或胃體區大彎側的ⅢB期、Ⅳ期癌腫，腫瘤直接浸潤脾臟或脾臟發生血循環轉移及脾門淋巴結轉移應行脾切除術。
圍手術期化療提高進展期胃癌生存
圍手術期化療方面最具代表性的臨牀研究仍然是MAGIC研究。該研究分別於術前、術後給予3個週期ECF（表柔比星聯合順鉑和5-FU）方案化療。結果顯示，圍手術期化療可改善進展期胃癌患者的長期生存率，其中新輔助化療用於局部進展期胃癌可降低T、N分期，提高手術根治率。另外一項具有代表意義的研究是Boige等所進行的FFCD 9703研究。結果顯示，術前化療組顯著增加了R0切除率（84% vs. 73%，P=0.04），同樣兩組間在手術相關死亡率上也無顯著差異。化療組在5年總生存率及無病生存率方面均具有顯著優勢（無病生存率：34% vs. 21%，P=0.003；總生存率：38% vs. 24%，P=0.02）。這些臨牀研究結果都證實了圍手術期化療可提高進展期胃癌患者的生存獲益。
目前公認的胃癌新輔助化療應用原則爲：對於可能根治性切除的局部進展期癌，目的在於控制復發風險較高人羣的微小轉移竈。在歐美，有Ⅲ期臨牀試驗結果指出放療對於胃食管交界部癌有效。此外，儘管也有報告指出對於腹腔遊離細胞陽性的患者，強效的化療可達到較高的轉陰率，但仍然缺乏高級別的臨牀證據支持。
英美及日本輔助治療推薦方案不同
術後輔助治療方面，美國的INT0116試驗與英國的MAGIC研究分別證明了術後5FU/LV聯合放療以及ECF方案用於術前/術後輔助化療的有效性，但二者的療效低於日本報告的總體療效。對於初治胃癌患者的標準化療方案，日本方面推薦S-1+CDDP。2007年公佈的ACTS-GC研究證實胃癌患者D2術後接受S-1輔助化療可降低死亡風險，但當時僅隨訪3年。在2010年的ESMO會議上，日本學者公佈了該研究的5年隨訪結果，與3年結果類似，術後使用S-1單藥輔助化療可有效提高患者生存（71.7% vs. 61.1%），復發轉移風險下降約35%（HR=0.653），進一步證實了S1在胃癌輔助化療方面的有效性。而西方推薦的治療方案仍爲傳統的ECF方案。
靶向藥物在非手術治療中或愈加重要
從2009年起，NCCN指南在胃癌全身化療中增加了紫杉醇爲基礎的化療方案（2B級證據），同時開始提到索拉非尼等靶向藥物與傳統化療聯合應用的價值。而在去年，隨着ToGA研究結果的公佈，化療聯合曲妥珠單抗對於HER2陽性進展期胃癌患者的治療價值得到了各國學者的肯定，因而成爲轉移性或局部進展期胃癌的標準治療之一（2A級證據）。縱觀近年來胃癌相關臨牀研究的發展趨勢，靶向藥物可能在胃癌的非手術治療中佔據越來越重要的地位。
--醫師報