預防老年患者PICC併發症的循證護理

時間: 2011-05-06

      老年患者由於其病理生理特點,經外周靜脈留置中心靜脈導管(PICC)併發症發生率較高。PICC併發症的發生給老年患者造成了極大的痛苦,同時也增加了患者的經濟負擔。爲有效降低老年患者PICC併發症的發生率,從而維持有效的中心靜脈通路,保證治療的順利進行,2002年5月至2004年12月我科對61例PICC老年患者實施循證護理,取得良好效果,現報告如下。

    1  臨牀資料

  61例中,男42例、女19例,年齡67~83(72.0±10.2)歲。其中直腸癌19例,結腸癌25例,胃癌13例,胰腺癌1例,壺腹周圍癌3例。均採用三向瓣膜式PICC(美國巴德公司生產),型號爲4 Fr,長度爲60 cm。右上肢置管34例,左上肢置管27例;其中貴要靜脈33例,肘正中靜脈9例,頭靜脈19例。導管留置17~180(72.5±33.6) d,住院20~67(28.5±21.3) d,32例患者帶管出院。住院期間本組發生PICC併發症10例(16.4%),其中導管異位2例(3.3%)、穿刺部位出血3例(4.9%)、機械性靜脈炎5例(8.2%)。

    2  循證護理

  針對PICC併發症進行系統的文獻查詢,證實PICC相關併發症發生率較高的原因依次爲導管異位、穿刺部位出血、機械性靜脈炎、送導管困難、導管堵塞、感染。針對此類併發症提出問題,循證支持,並進行護理干預,具體措施如下。

    2.1 

    2.2  穿刺部位出血①問題的提出。老年患者發生穿刺部位出血的發生率較高。②循證支持。因肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈距肘關節較近,穿刺後肘部活動過度、穿刺不當、患者凝血功能異常易導致穿刺部位出血[4]。③護理措施。穿刺前評估患者,仔細瞭解患者凝血功能、血小板計數、有無心臟病史、用藥史等,如凝血功能較差者考慮暫不插管。導管送入預定的長度拔出導絲後應立即在局部按壓止血,一般需按壓10 min以上[5]。止血後在穿刺點放小方紗布以吸收滲血,便於觀察出血量。插管後4 h內最好在穿刺點放置沙袋壓迫止血。24 h內適當限制臂部活動[6]。密切觀察出血量,如滲血較多應及時更換敷料。本組61例患者均於穿刺後於穿刺部位放置沙袋,僅3例患者因凝血功能異常有少量出血。

    2.3  機械性靜脈炎①問題的提出。機械性靜脈炎在老年患者中發生率較高,插管後3~5 d多發。②循證支持。由於老年人機體自身因素、靜脈迴流不暢,使靜脈內壓增高,加之腫瘤患者血管長期營養障礙,使管壁通透性明顯增加[7]。PICC置管後,由於血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激,致使血管收縮痙攣,造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎[6]。③護理措施。嚴格遵守無菌操作原則,穿刺點用2%安爾碘消毒至少3遍,消毒範圍>10 cm,待幹後穿刺,穿刺置管前更換無菌手套。穿刺時送管動作輕柔,避免對血管的機械性刺激,以免損傷血管內膜;速度不宜過快,使血管內壁逐漸適應導管,減少瞬間的刺激,以避免管道刺激血管發生痙攣。置管後立即於穿刺部位上方貼10 cm×10 cm增強型透明貼膜,以預防靜脈炎的發生。本組5例發生機械性靜脈炎,發生於置管後1~2 d,位於穿刺點上方5~10 cm處,給予停止PICC輸液,暫時改爲外周輸液,患側外敷如意金黃散,2次/d,1周後靜脈炎症狀消失,恢復PICC輸液。

    2.4  送導管困難①問題的提出。老年患者因病理生理特點,血管條件差、血管的靜脈瓣多、皮膚水腫及周圍循環不良、血管變異[3]等會導致穿刺過程中出現送導管困難。②循證支持。許璧瑜等[7]研究表明,選擇的血管細小、血管的靜脈瓣多、未嚴格掌握PICC的適應證和禁忌證是出現送管困難的關鍵,如血管條件不佳應選用其他途徑。③護理措施。穿刺部位首選貴要靜脈,次選肘正中靜脈,依據解剖學位置,選擇粗直、靜脈瓣少的血管穿刺,儘量避免在頭靜脈穿刺[7]。爲保證穿刺成功,穿刺前應至少選擇2條靜脈備用。穿刺前擺好體位非常重要,使穿刺區域充分暴露,穿刺側手臂與身體成90°,取平臥位。確認PICC導管頭端是否有預留的無損傷部分,以避免導絲靠向頭端而造成血管壁的穿透。由於老年人皮膚和血管彈性差,穿刺前使穿刺血管充分充盈,進針時繃緊皮膚,感覺進入血管後立即抽回血以確認是否置入,見到回血後單獨向前推進插管鞘,避免由於推進鋼針造成血管壁穿透而失敗。在送管過程中如遇阻力不可用力推入,應保留原有位置,並立即抽回血,如未見回血應立即拍胸部X線片確認導管位置。本組2例因送管遇阻力而造成穿刺失敗。

    2.5  導管堵塞①問題的提出。PICC尖端至上腔靜脈途徑長,管徑狹窄其導管堵塞的發生率高於其他類型的CVC[8]。②循證支持。樓曉芳等[5]認爲,與長期輸入高糖藥物沉澱及脂肪乳劑沉積堵塞導管腔,輸液完畢後未及時、足量衝管以及衝管方法不正確有關。陳向榮等[1]證實,患者劇烈咳嗽致靜脈壓增高使回血凝固於導管致堵管。③護理措施。正壓封管是預防導管堵塞的關鍵所在[5],操作者熟練掌握脈衝式封管技術,應用無菌生理鹽水,每次衝管量至少20 ml。輸注脂肪乳劑時,至少每8小時用無菌生理鹽水衝管1次,靜脈滴注營養液期間,追加1次衝管[8],衝管時轉動導管的外露部分,將沉積在導管下面的脂肪乳劑沖走[4]。儘量不要經導管採血,特別是高凝狀態的患者應禁止經導管採血。做好患者的健康宣教,囑患者儘量避免劇烈咳嗽,必要時給予止咳劑。總之,做好管道維護,護理到位及正確的正壓封管是延長留置時間的主要因素[9]。本組患者因護理得當,護理措施到位,無1例發生堵管。

    2.6  感染①問題的提出。感染的發生可造成嚴重的後果,甚至引起敗血症。PICC是有創性的操作,感染的問題不容忽視。②循證支持。經查閱文獻,PICC留置時間與感染有關[10]。PICC感染的發生主要與機體抵抗力低下、局部出汗較多、穿刺點換藥不及時、操作不嚴格有關。③護理措施。及時換藥,穿刺後次日常規換藥,觀察穿刺點、敷料有滲血或有污染時及時更換。輸液管路每日更換1次,肝素帽每週更換1次,如有污染應隨時更換。換藥時嚴格遵守無菌操作原則,消毒方法規範,消毒範圍應>5 cm,待幹後再貼敷料。夏季儘量縮短換藥間隔。

    3  討論

  循證護理又稱實證護理(EBN),是護理人員在制訂護理計劃時,將科研結論與臨牀經驗相結合,獲取實證,作爲臨牀護理決策的依據[11]。目前,循證護理正成爲現代護理的發展方向,被逐步應用於護理實踐中。PICC已廣泛應用於臨牀,避免了患者因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損害或化療藥物造成的局部疼痛和局部組織壞死,同時爲老年腫瘤患者提供了一條無痛性的治療途徑,減少了反覆穿刺給老年患者造成的痛苦,保證了治療的順利進行。但是,在臨牀應用中常常出現許多PICC相關併發症而影響其正常留置及應用。護理人員應重視出現的併發症問題。本組結果示,通過應用循證護理,利用循證支持,制訂並實施行之有效的預防措施,可減少PICC併發症的發生。說明應用循證護理並及時給予護理干預,做好預防措施,可以有效地減少或避免其併發症的發生。

【參考文獻】
  [1] 陳向榮,王曉婭,倪柳侵,等.外週中心靜脈導管置管併發症原因與護理[J].護理學雜誌,2003,18(11):844845. [2] 李黎,任敏,崔晉予.PICC置管期間併發症的護理干預[J].中華實用中西醫雜誌,2004,17(4):3839. [3] 劉豔,張惠君.老年病人靜脈輸液外滲的原因及預防[J].齊魯醫學雜誌,2001,16(4):354. [4] 陳建霞,魏彥紅,劉春矯.腹部手術病人採用PICC置管的臨牀應用及護理[J].現代護理,2002,8(3):238239. [5] 樓曉芳,馬美芳,施小定,等.PICC在極低體重兒應用中的常見問題及護理[J].中華護理雜誌,2004,29(2):9899. [6] 陳錦,鍾莉.PICC置管導管回折腋靜脈1例[J].創傷外科雜誌,2002,4(增刊):42. [7] 許璧瑜,成守珍,揭素銘.PICC併發症原因分析及對策[J].現代護理,2003,9(5):361362. [8] 沙金輝,呂岩,許凱,等.PICC置管的臨牀應用[J].吉林醫學,2003,24(3):255256. [9] 楊宏宇.中心靜脈導管護理[J].國外醫學護理學分冊,1999,18(3):103104. [10]鄧鍵,徐廷惠,李成琳,等.PICC導管在腫瘤大劑量化療中的應用及護理[J].護士進修雜誌,2001,16(9):672673. [11]王黎紅.循證護理在化療藥物外滲護理中的應用[J].現代護理,2004,10(12):11221123.

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