【摘要】
目的：。
【關鍵詞】 PICC；消化道出血危重患者；護理
消化道出血是上消化道疾病的嚴重併發症，尤其是上消化道大出血，主要表現爲嘔血、便血和不同程度的周圍循環衰竭，如處理不當可危及生命。臨牀護理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護理，是促進疾病好轉、延長出血週期、減少出血次數的重要措施之一。其中，靜脈輸液是消化道出血危重患者臨牀治療和搶救的重要手段,保持靜脈輸液通暢是臨牀護理人員非常重要的任務之一。許多危重患者輾轉來到我院時,其四肢表淺靜脈已有多處青紫瘀斑,靜脈條件極差,爲確保進一步治療和搶救的順利進行,解決患者反覆多次靜脈穿刺的痛苦,減少護患糾紛及護理人員被感染的機會,近幾年來,我們應用了外週中心靜脈置管(PICC),取得了較好的效果。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨牀資料 2003年4月至2008年2月使用PICC置管患者共86例,男性72例,女性14例;年齡25~80歲；其中合併失血性休克17例，出血量在1 500 ml～2 500 ml的25例，200 ml～1 500 ml的56例，少於200 ml的5例，均爲嘔血並柏油樣便。其中肝炎肝硬化合並食管胃底靜脈曲張破裂出血患者63例,胃潰瘍出血患者19例，門靜脈海綿樣變合併十二指腸球血管破裂出血2例，胃癌出血2例。PICC留置時間1~137 d，平均23 d。
1.2 材料 選用美國BD、Arrow等公司提供的4 Fr或5 Fr型號的PICC穿刺包。
1.3 方法 經醫生同意並下達醫囑,與患者或家屬簽定知情同意書;依據患者的治療需要和靜脈情況選擇型號(女性患者多選擇4 Fr型號,血管條件較好及需要輸血的男性患者多選擇5 Fr型號);置管部位選擇在患者上臂的頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等;由接受過培訓、技術熟練的護師以上人員執行操作。
1.4 併發症判斷標準 （1)靜脈炎判斷標準(參照WHO標準):0度:無不良反應;Ⅰ度:沿靜脈走向疼痛≤2 d;Ⅱ度:疼痛3~5 d和/或紅腫或水皰;Ⅲ度:疼痛>5 d和/或紅腫或水皰;Ⅳ度:疼痛不能耐受［1］。（2)局部滲血判斷標準:輕度:置管3 d內局部無菌方紗(2 cm×2 cm,8層)或棉球外觀可見血漬;中度:置管3 d內無菌方紗或棉球被血液浸透和/或血液自透明敷料邊緣流出;重度:滲血不止。
2 護理
2.1 向患者解釋操作過程,取得患者的同意。由醫師負責與患者簽署知情同意書,使患者處於相對放鬆的狀態,避免因情緒緊張增加插管難度。
2.2 熟悉局部解剖部位 穿刺前應當瞭解患者靜脈情況,避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺,穿刺定位準確,使患者減少痛苦,嚴格執行無菌操作技術,穿刺進到一定深度仍無回血應將針退回皮下,而後改變角度進針。絕不允許在無回血時針頭左右擺,易造成血管壁損傷,形成血腫。對有出血傾向患者進行加壓止血,置管術後24小時內更換帖膜,並觀察局部出血情況,以後酌情每週1~2次,換藥時沿導管方向由上向下揭去透明敷料,局部碘伏消毒,更換無菌紗布,保持局部乾燥是預防感染及靜脈炎發生的有效措施。
2.3 置管部位及置管時間 在86例消化道出血危重患者中,頭靜脈置管47例,佔該病總數的54.7%,貴要靜脈置管31例,佔該病總數的36.1%,肘正中靜脈8例,佔該病總數的9.3%。分析原因,雖然貴要靜脈直、粗、靜脈瓣較少,當手臂與軀幹垂直時爲最直和最直接的途徑,經腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈達上腔靜脈,一般爲首選,但在我院就診的患者多已在外地醫院給予輸液治療,許多患者的貴要靜脈已被當地護理人員首選爲反覆靜脈抽血甚至是輸液部位,且患者凝血功能多數出現凝血時間延長，致使許多患者的貴要靜脈處瘀血腫脹、疤痕疊加,而此時頭靜脈因針刺損傷少，其血管彈性相對較好、觸摸感比較明顯而常被選爲置管部位。86例消化道出血危重患者中PICC置管的留置時間爲1~137 d,結束留置原因分別爲:治癒或好轉出院時拔管76例,帶管出院8例,死亡拔管2例。
2.4 使用正確封管技術 封管是留置針成功關鍵,方法要得當,每次輸液後,封管時不要抽回血,用10毫升以上注射器抽吸生理鹽水10~20毫升,以脈衝方式進行衝管,並正壓封管。當導管發生堵塞時,可使用尿激酶5 000u每毫升邊推邊拉的方式,溶解導管的血凝塊,嚴禁將血塊推入血管,嚴禁使用小於10毫升注射器,否則如遇導管阻塞可以導致導管破裂。
2.5 定期檢查導管位置 導管頭部定位、流通性能及固定情況,儘量避免在置管側肢體測量血壓,適當活動手臂,穿刺側手臂不得提重物。
2.6 併發症及處理
2.6.1 靜脈炎 在86例應用PICC的消化道出血危重患者中,合併靜脈炎5例,發生率爲5.8%, 5例中有4例爲Ⅰ度、1例爲Ⅱ度(紅腫疼痛),經過局部50%硫酸鎂溶液溼熱敷及白熾燈照烤,均於5 d內緩解,PICC繼續留置。
2.6.2 局部滲血 86例PICC置管患者,局部滲血37例,佔43.1%,均爲肝炎肝硬化合並食管胃底靜脈曲張破裂出血患者,其中輕度滲血31例,佔36.1%,經採取局部按壓30 min、減少置管臂活動等措施後均緩解;中度滲血6例(患者的凝血酶原活動度均<40%，血小板計數均低於8×109/L),佔6.9%,經過局部加壓包紮、健側臥位、減少置管臂活動和避免下垂等措施後緩解或明顯減輕；重度滲血1例,佔1.2%,爲臨終患者,檢測凝血時間>2 min、凝血酶原活動度爲0,經過在針眼處置無菌明膠海綿、多層紗布及透明敷料外放置膠皮塞等硬物加壓包紮後持續留置,確保了搶救用藥、輸血和血標本採集等措施的順利進行,明顯減輕了患者臨終前的痛苦、避免了因反覆穿刺以及所有穿刺針眼出血不止而造成患者痛苦和家屬不滿而投訴的現象,減少了護理工作量和護患糾紛。
2.6.3 其他併發症 86例應用PICC的消化道出血危重患者中,3例患者不明原因發熱,表現爲輸液結束或午後中度發熱或高熱, 2例患者液體外滲,其中1例爲置管困難,僅插入導管23 cm;另1例老年患者置管43 cm,留置2周後液體外滲,輸液速度快或輸入刺激性藥物時感覺上臂固定處疼痛,拔管後反覆檢查導管,發現距尖端30 cm處有一處微小裂痕,可能因插管時阻力較大,操作者持鑷用力引起導管損傷所致。
3 討論
20世紀70年代PICC作爲一種靜脈高營養途徑被引入市場,相關文獻證明PICC是安全並且有效的［2］。與CVC插管需有經驗的醫師操作、穿刺中易發生血氣胸、導管栓塞等併發症相比,PICC置管穿刺操作方法較簡單,穿刺併發症少,可由護士操作［3］。我們將PICC技術應用於消化道出血危重患者,確保了各類搶救用藥、輸血和血標本採集等措施的順利進行,減輕了消化道出血危重患者因反覆穿刺所承受的壓力和痛苦,減少了護理人員被感染的機會,避免了因多次靜脈穿刺不成功導致搶救用藥的延誤以及患者親屬的投訴,提高了搶救的質量。由於中心靜脈導管造成的醫源性感染率相當高,引起病死率達3%［4］。所以我們在置管開始就採取了嚴格管理措施預防感染的發生，在全部病例中無感染。由於消化道出血危重患者的凝血機制相對較差,本文總結的86例中,發生局部滲血的比率較高，爲此我們應加強PICC置管後的局部滲血護理和研究,並在今後的護理實踐中不斷積累經驗,高度重視對PICC置管的規範化管理。綜上所述，PICC在消化道出血危重患者靜脈輸液和搶救中顯示出明顯的優勢，且操作方法較簡單，值得推廣使用。
【參考文獻】
［1］ 張雪花,王秀芬.PICC導管所置靜脈炎的護理干預及效果評價［J］.護理研究,2006,20(17):1570. ［2］ Yaghmai B,Owen CA.Peripherally inserted central catheters［J］.Semin Int Radiol,1998,15:305-314. ［3］ 李文霞,齊愛玲,李新華.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應用比較［J］.中華護理雜誌,2003,20(1):50. ［4］ 葉惠珍,紀玉枝,林豐,等.靜脈插管的種類及護理［J］.國外醫學護理學分冊,1997,16(1):27.