【摘要】 對應用奧沙利鉑化療的46例胃癌、結腸癌、直腸癌病人進行神經毒性反應護理,認爲採取有效的預防措施,對病人及家屬進行健康宣教,嚴密觀察,做好症狀護理,能使其神經毒性反應得到控制或減輕,病人能耐受並完成療程。
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【關鍵詞】 奧沙利鉑;神經毒性反應;化療
樂沙定(又稱奧沙利鉑)是第三代鉑類抗癌藥物,目前臨牀上已廣泛應用於結腸癌、直腸癌、胃癌等治療。它可以靈活地與5氟尿嘧啶(5FU)和四氫葉酸鈣(CF)聯合治療晚期大腸癌有效率達34.4%，療效較傳統用藥顯著，緩解或改善大部分病人的病情,延長其生存期。腫瘤化療藥物一般都有各種潛在的毒副反應,樂沙定的毒副反應較爲獨特,與順鉑不同,無腎、耳和血液的劑量限制性毒性,最常見的毒副反應是神經毒性。歐洲Ⅲ期臨牀報道奧沙利鉑聯合5FU/CF的神經毒性發生率高達68%，國內文獻也有報道發生率高達90.5%,但其神經毒性反應給病人帶來不適,影響化療的順利進行,因此瞭解奧沙利鉑的神經毒性和預防措施顯得尤爲重要。我科2005年2月―2008年8月將奧沙利鉑用於治療胃癌、結腸癌、直腸癌病人46例,對其神經系統毒性反應進行了觀察及護理,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經病理組織學檢查確診爲胃癌、結直腸癌46例,其中男38例，女8例;年齡42歲～70歲,平均56.0歲；其中胃癌15例,結直腸癌31例；原發局部進展病竈21例,淋巴結轉移21例,遠處臟器轉移15例;初治32例,轉移復發20例。全部病例卡氏評分（KPS）>60分。病人化療前均無外周感覺神經疾病。經用該藥後當天或2 d～3 ｄ後出現外周感覺神經異常,表現爲指趾端或口脣周麻木、感覺遲鈍、遇寒冷或冷水刺激症狀加重。
1.2 用藥方法
第1天奧沙利鉑150 mg/ｍ2加入5%葡萄糖注射液500 mL避光靜脈輸注3 ｈ。第1天和第2天用亞葉酸鈣200 mg/ｍ2,氟尿嘧啶500 mg/ｍ2靜脈輸注,每3周重複1次,至少完成3個週期。注意奧沙利鉑不能用生理鹽水稀釋,必須單獨輸注,在氟尿嘧啶之前給藥,不得與氟尿嘧啶注射液混合。
1.3 奧沙利鉑引起的神經毒性症狀
有兩類不同表現:一類是短暫的急性綜合徵,在用藥後短時間內或最初幾次用藥期間發生;另一類是逐漸發生的劑量累積性感覺神經障礙。
1.4 觀察指標
化療週期中觀察病人感覺神經毒性反應:按LEVIF專用標準［2］,0度爲無反應;1度爲感覺異常或感覺遲鈍(遇冷引起),1周內完全消退;2度爲感覺異常或感覺遲鈍,21 ｄ內完全消退;3度爲感覺異常或感覺遲鈍,21 ｄ內不能完全消退;4度爲感覺異常或感覺遲鈍,伴有功能障礙。從用藥當天開始至全部週期結束,每天評估病人口周、肢端感覺及其他外周神經反應的程度及持續時間。
1.5 結果
本組病例治療3個～6個週期。其中1度反應38例,2度反應4例,3度反應1例,神經毒性反應發生率82.7%。經用藥前注意事項的宣教,1度反應未遇冷刺激加重者於停藥後逐漸恢復,2度和3度反應者服用Ｂ族維生素,採取熱敷、按摩、鍼灸、拔火罐等措施,症狀逐漸改善,舒適度增加,均完成預期化療。
2 護理
2.1 瞭解奧沙利鉑作用機制及不良反應
奧沙利鉑以DNA爲作用靶點,鉑原子與DNA形成鏈內交接,鏈間交接及蛋白質交聯,使DNA損傷,具有抗癌活性高、抗瘤譜廣的特點。其破壞DNA功能與氟尿嘧啶干擾DNA合成,二者聯合應用有互補協同作用［3］。奧沙利鉑的神經系統毒性反應包括急性的和累積性的［4］。研究表明,急性毒性的持續時間一般不超過7 ｄ,其產生可能與一過性的鈣依賴的鈉通道功能失調有關［5］。累積的神經毒性隻影響感覺神經,不影響運動神經。神經系統毒性反應是其劑量限制性反應,遇冷時誘發和加重,如症狀持續時間較長或程度嚴重必須調整藥物劑量［6］。
2.2 健康教育及心理支持
病人首次接受奧沙利鉑化療,或取代原有化療方案,對療效及不良反應不瞭解或存在疑慮,表現爲緊張不安,對身體各方面反應過分敏感等。在治療前反覆介紹該藥不良反應的應對措施,幫助其放鬆及調整心態,使其配合治療。治療中病人因突然肢端麻木、不慎進冷飲後舌部感覺異常、吞嚥困難,而感到恐懼。首先穩定病人情緒,幫助其保暖,進熱飲以緩解症狀,告知這些反應是可逆性的,只要認真防護,化療後會逐漸消失。
2.3 預防措施
做好病人用藥指導,化療方案確定後向病人及家屬講解外周神經毒性反應的症狀,備毛線手套,化療當天病人開始戴手套,以免接觸牀檔、輸液架等金屬器物有冷感而加重肢端麻木。因低溫刺激可誘發咽喉痙攣,故指導用溫開水刷牙、漱口;洗頭、洗臉、洗手、沐浴均用熱水;飲食溫軟,水果用熱水浸泡加溫後食用。加強保暖,防止受涼。奧沙利鉑化療期間如化療藥物外滲,不得按常規冰敷,應局部用利多卡因加地塞米松封閉後以喜療妥外塗［7,8］。
2.4 症狀護理
對主訴肢端麻木較重,手拿物品時感覺遲鈍者可採取熱毛巾外敷,按摩局部或局部用50%葡萄糖加維生素B12溼熱敷,每天3次,每次30 min,或50%硫酸鎂溼熱敷，每天3次,每次30 min，均能減輕不適。對奧沙利鉑外滲者禁止使用冷敷,局部應用利多卡因加地塞米松封閉後以喜療妥軟膏外塗或再用50%葡萄糖加維生素B12溼熱敷,其原理是利用高滲糖對局部的消腫作用,同時爲損傷組織的修復提供能量,從而有利於修復,維生素B12可降低神經傳導纖維的興奮性,從而起止痛作用。加強生活護理,防止燙傷、跌倒等意外。遵醫囑應用營養神經藥物維生素Ｂ1、維生素Ｂ6、煙酰胺等,改善神經中毒症狀。注意巡視觀察,及時發現病情變化。本組1例病人因冬季夜間起牀受涼誘發急性喉痙攣，經及時發現並搶救後緩解。對反覆發作的神經系統反應及持續時間較長,用藥後21 ｄ仍未能緩解者,我們嘗試採用拔火罐、鍼灸以活血通絡後緩解。
2.5 化療後健康教育
指導病人及家屬加強保護意識，防止受傷。四肢感覺異常Ⅰ級者，應經常保持四肢清潔，可戴手套、穿襪子保護；感覺異常2度～4度者，要避免受壓和冷熱刺激，防止燙傷和凍傷，避免皮膚受損，尤其是手指、腳趾。建議病人冬季穿暖和的衣服，注意手腳保暖。做家務，如清洗衣物時要用溫水，最好戴手套；不要用無感覺的部位直接接觸危險的物體，如運轉的機器、搬運重物；燒水煮飯、吸菸時防止燙傷無感覺區；腱反射消失、肌肉痙攣、肌力下降有振動覺的病人要避免上下樓梯，房間內禁放銳器，較硬且有棱角處用棉墊包裹，減少碰撞；獨自活動時可用柺杖，必要時專人護理，防止意外發生。指導病人對感覺異常部位多加按摩，在肢體允許範圍內進行主動及被動活動，以保持和增加關節活動度，防止肌肉攣縮變形，並保持肌肉的生理長度和肌張力，改善局部循環，促進神經再生，早日康復。
3 小結
奧沙利鉑對骨髓抑制輕，胃腸道反應小，最主要的不良反應是外周神經毒性反應，其特點的手足或口周感覺異常，注射部位肌肉疼痛，遇冷加重，通過控制補液速度、防寒保暖等能使神經毒性反應減輕。奧沙利鉑神經毒性的預防尚無特效方法，遇冷則症狀加重［4］。因此護理上要重視病人的防寒保暖，化療前、中、後要向病人不斷強調保暖的重要性，引導病人主動落實各項保暖措施。用藥護士要經常巡視觀察病人，發現異常及時處理。
【參考文獻】
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