【摘要】 目的：。
【關鍵詞】 膽囊切除術，腹腔鏡;併發症;預防和控制
Complications of laparoscopic cholecystectomy and their prevention and treatment: an analysis of 12 729 cases QI Junan,JIANG Kui,ZHU Hailin,et al.Dept.of Hepatobiliary Surgery，Baoji Municipal Central Hospital,Baoji 721008,China
【Abstract】 Objective:To analyze the complications of laparoscopic cholecystectomy (LC) and their affecting factors and investigate their prevention and treatment.Methods:The clinical data of 12 729 patients treated with LC from Nov.1992 to Nov.2008 in our hospital were retrospectively analyzed.Results:The complications were postoperative bile leakage in 58 cases (0.46%),common bile duct injury in 35 cases (0.27%),and intraabdominal hemorrhage in 29 cases (0.23%).The causes for these complications were unskillful operative technique,lack of knowledge and experience in identifying the anatomy of bile duct，insufficient preoperative preparation,improper choice of indications and without conversion to open surgery in time.Conclusions:The major complications of LC are bile leakage,bile duct injury and intraabdominal hemorrhage.The injury can be avoided through careful performance of LC,proper choice of indication and sufficient perioperative preparation.Immediate discovery and proper treatment of complications will result in good outcome.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complication;Prevention and control
腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)現已成爲治療膽囊結石及膽囊良性疾病的“金標準”，但膽管損傷、膽漏及出血仍是影響LC手術療效和安全的主要併發症。我院1992年至今已爲12 729例患者施行LC，積累一定的臨牀經驗後，其併發症發生率早期接近國內報道的平均水平，後期明顯低於國內平均水平，正如劉永雄教授所說的腹腔鏡膽囊切除術“小手術，大學問”[1]。我們回顧分析了術中、術後發生的併發症，探討其防治策略，旨在減少術中副損傷，預防並降低術後併發症，提高手術成功率，並將適時、恰當處理併發症的經驗作一總結。
1 資料與方法
1.1 臨牀資料 本組LC 12 729例中男3 514例，女9 215例;8～94歲，平均46.7歲。其中慢性膽囊炎伴膽囊結石9 221例，急性膽囊炎伴膽囊結石2 693例，膽囊息肉536例，膽囊穿孔39例，膽囊腺肌症63例，急性非結石性膽囊炎83例;653例有腹部手術史，86例有右上腹手術史;擇期手術9 789例，急診手術2 940例。
1.2 手術方法 本組LC手術分別採用 2人二孔法，2人三孔法，3人四孔法。二孔法是臍、劍突下2個穿刺孔，三孔法是在右鎖骨中線肋緣下再做一穿刺孔，四孔法在右腋前線肋緣下再做一穿刺孔。
2 結 果
2.1 LC手術併發症發生率 我院1992年11月至1999年11月施行2 184例LC，發生併發症83例，佔3.8%;1999年12月至2008年11月施行10 545例，發生併發症94例，佔0.89%。術後膽漏58例(0.46%)，術中膽總管損傷35例(0.27%)，術中或術後腹腔出血>100ml定爲併發症，共29例(0.23%)，其中膽囊動脈出血16例，膽囊牀出血8例，粘連出血3例，穿刺孔出血1例，創面廣泛滲血1例;膽總管結石14例(0.11%);膽囊窩積液感染13例(0.10%);腸梗阻10例(0.08%);殘餘膽囊管結石9例(0.07%);十二指腸損傷3例(0.02%);意外膽囊癌並切口轉移2例(0.02%);切口疝2例(0.02%);氣胸1例(0.01%);空腸損傷1例(0.01%)，共177例(1.39%)發生併發症。
2.2 LC手術併發症發生原因分析 (1)腹腔鏡手術初期因術者操作不熟練，對腹腔鏡下膽道解剖認識不足;(2)隨着腹腔鏡手術的普及，術者操作熟練程度的提高，片面追求手術速度;(3)對複雜膽囊，如萎縮膽囊、膽囊穿孔、Mirizzi綜合徵等未及時中轉開腹;(4)急性期LC中併發症發生率明顯高於非急性期;術前輔助檢查提示膽囊壁超過0.5cm以上者，術前3個月內膽絞痛反覆發作保守治療效果欠佳者;(5)一些特殊患者，如膽結石病史超過10年以上，醫師、經濟困難者、糖尿病血糖控制較差者;(6)LC適應證選擇不當;(7)圍手術期準備不充分。
3 討 論
3.1 併發症發生率與術者操作嫺熟程度有關 併發症發生率與手術累積例數有關，見圖1。LC手術併發症發生率與手術例數呈負相關，提示併發症發生率隨例數增加、手術熟練程度提高而下降。腹腔鏡手術使外科醫師失去了手指靈敏的觸覺和組織器官的立體感，加之有限的視野，容易誤傷腹腔內臟器，術者應嚴格接受二維圖像下操作適應性的訓練，這是開展LC手術的基礎[2]。初始500例內膽道損傷、膽漏及出血的發生率分別達1.56%、1.62%、1.42%。我們認爲，一般施行500例後會靈活運用和創新。但切不可因操作熟練而片面追求手術速度致不該發生的併發症發生。我們的體會是膽囊後三角入路，顯露肝外膽道，明確三管關係，分離Calot三角時遵循近膽囊勿近膽管的原則;沿膽囊牀逆行剝離時遵循近膽囊勿深入膽囊牀的原則;處理膽囊動脈，遵循近膽囊離斷，留足保留端的原則，堅持上述原則可減少術中傷及肝右及肝固有動脈的機率，即使動脈被撕斷，亦不致於回縮至膽總管附近造成鏡下止血困難，進而造成術中大出血。由於提高了手術技巧，使膽漏、膽管損傷及腹腔出血等併發症的發生率降低。
3.2 急性期LC術中併發症發生率明顯高於非急性期 膽囊不同疾患與LC手術併發症發生率相關，見表1。造成膽道損傷、膽漏及出血的高危因素有：(1)3個月內多次反覆發作，膽囊壁厚>5mm;(2)膽囊頸部結石嵌頓伴膽囊周圍積液;(3)術前發熱(>38℃);(4)術前白細胞計數>1.6×109/L。急性膽囊炎組織充血、水腫、質脆，Calot三角周圍粘連，滲出較多，部分膽囊頸部結石嵌頓，或其頸部匍匐在肝(膽)總管上，若術前對膽囊病變因素分析不夠，易誤傷膽管或形成膽漏。我們處理急性期膽囊病變的原則是減張、輕柔、冷分離、留漿膜，急性期膽囊大、張力高，炎性水腫明顯，需先用氣腹針鞘抽吸膽汁減張，使顯露更加充分，同時因組織水腫、質脆，解剖分離應輕柔，切忌粗暴，解剖Calot三角以冷分離爲主，遇到條索狀物，特別是膽囊管及膽囊動脈較細時，不應認爲是炎性水腫的粘連條索，而應前後上下襬動膽囊，仔細辨認，明確三管關係再作處理，切忌盲目鉗夾，貿然切斷。急性期膽囊壁厚、分層，在漿膜下剝離膽囊安全性高。本組3例出血系因膽囊牀剝離過深所致。P<0.05 vs.非急性期、不伴高危因素
3.3 特殊類型膽囊炎的病理變化是醫源性膽管損傷的原因之一，如萎縮性膽囊炎或Mirizzi綜合徵。部分萎縮性膽囊炎由於膽囊慢性炎症及結石長期刺激，致膽囊管攣縮，Calot三角瘢痕化，致膽囊三角解剖不清，易損傷肝外膽管。因此，我們建議先處理膽囊動脈後處理膽囊管，可增大膽囊Calot三角內間隙，使三管關係更加明確，不易損傷，也可選擇逆行切除膽囊。實踐證明，腹腔鏡逆行膽囊切除術是安全可靠的。萎縮性膽囊囊壁瘢痕化，膽囊牀漿膜下間隙通常完全消失，從膽囊牀分離膽囊較困難，若強行分離易深入肝實質，造成難以控制的出血，可不完全切除膽囊後壁，電凝破壞殘留的後壁粘膜即可。Mirizzi綜合徵發生率較低，佔同期膽囊切除術的1.0%～2.7%[3]，因術前不易診斷，術中處理困難，極易引起膽管損傷，一旦損傷，修復困難且後果嚴重。Mirizzi綜合徵可否行腹腔鏡治療尚有爭議[4]。目前I型Mirizzi綜合徵(膽管受壓但無瘻形成)一般可行LC手術。我們主張I型Mirizzi綜合徵行膽囊大部切除術，保留膽囊頸部，因爲長期的炎症反應和纖維化很可能使膽囊管閉塞，術後無膽汁漏出。隨着輔助檢查手段的增多與醫療技術水平的提高，B超提示的萎縮膽囊、Mirizzi綜合徵、膽囊頸部結石嵌頓、肝外膽道顯示欠清晰者，行MRCP檢查有助於術前判斷和術中把握。總之，LC是治療急慢性膽囊良性病變的一種良好術式，但無限擴大其適應證，可引起嚴重併發症，筆者認爲，應將急性膽囊炎伴有上述高危因素2項以上者作爲相對禁忌證。複雜膽囊如萎縮膽囊、I型Mirizzi綜合徵、膽囊穿孔、瓷樣膽囊等，若Calot三角解剖困難，應及時中轉開腹，可減少不必要的損傷，我們認爲，必要及時的中轉開腹是腹腔鏡技術成熟與進步的標誌。
3.4 對膽囊解剖及其變異缺乏足夠重視 (1)膽囊解剖形態、結構變異，如膽囊管位置變異，匯合點改變，膽囊動脈走行異常，誤傷、錯斷膽管，本組5例;(2)膽囊動脈變異致術中大出血，本組5例;國內文獻統計共1 121例[5]，膽囊動脈分爲2支者329例，佔29%;3支者5例，佔0.45%;(3)膽囊、肝管解剖雖無變異，若膽總管管徑較細，活動度大，膽囊切除時過度牽引，伴肝管移位，可誤認爲是膽囊管的延續而切斷，本組4例膽總管橫斷均因此引起。
3.5 LC手術併發症的處理
3.5.1 膽管損傷的處理 應根據損傷時間、部位、程度選擇合適的術式。國外文獻報道[6]美國每年60萬例LC，重型膽管損傷發生率≤0.5%，國內綜合報道爲0.19%[7]，其發生率雖較早期文獻低，但仍高於開腹手術。一旦發生膽道損傷，應適時恰當處理，否則會增加處理難度，處理不當會給患者帶來痛苦。我們的處理方法是：(1)對端吻合，“T”管支撐引流術：適於術中膽管完全橫斷或不全橫斷且無缺損者，用50聚丙烯細線仔細間斷縫合，於切口做膽管支撐引流，保持吻合口無張力，支撐管放置6～9個月，本組18例行此手術，術後平均隨訪4.7年，行MRCP檢查，無吻合口狹窄病例;(2)“T”管引流術：適於術中電凝損傷膽總管或肝總管直徑<3mm，膽囊管與膽總管交匯處撕裂傷在3mm以下，於術中切開膽總管行“T”管引流術，破口修剪縫合;(3)膽管、空腸RouxenY吻合術適於術中發現膽管損傷嚴重或遊離橫斷，斷端無法吻合者，本組3例治療效果佳;(4) 無擴張高位膽管損傷，須在放大鏡下行肝門部膽管成形、肝管空腸RouxenY吻合術，此類損傷後果嚴重，手術修復難度大，吻合時應修剪受損膽管粘膜，不應吻合在有熱損傷的膽管粘膜上;(5)術中確係非膽道損傷性膽漏(如膽囊牀迷走膽管膽漏)，應置腹腔引流管。
3.5.2 膽漏的處理 肝外膽管、膽囊管損傷或膽囊管殘端鈦夾(可吸收夾)脫落、夾閉不全及迷走膽管漏是LC術後膽漏的主要原因。術後膽汁引流量超過500ml/d多爲膽總管橫斷損傷或下端鉗閉所致，引流量200～500ml/d多爲膽總管及右肝管側壁損傷或膽囊管殘端鈦夾脫落所致，引流量100ml/d以下多爲迷走膽管、副膽管、膽囊管損傷或膽總管及右肝管側壁較小破口所致。ERCP檢查、腹腔引流管膽道造影對膽漏具有明確診斷的意義。膽漏一旦診斷，適時合理處理是患者康復的保證。複雜膽漏應由有經驗的醫師處理。在引流量較少、腹腔引流管通暢的情況下， B超提示無腹腔積液或少量積液無進行性增加者可動態觀察，引流量逐漸減少可繼續保守治療。文獻報道[8]，引流量>200ml/d，應明確膽漏原因，結合ENBD，保持引流管通暢的情況下動態觀察引流情況;引流量>500ml/d，或年齡>60歲伴有腹膜炎的患者應及早開腹手術治療。
3.5.3 出血的處理 常見的出血原因是膽囊動脈出血，其次是膽囊牀靜脈或門靜脈出血，術中遇出血時應保持冷靜，切忌盲目鉗夾損傷肝外膽管等組織。動脈出血可先用分離鉗夾住出血部位，在視野清晰的情況下，若血管直徑<1mm，可直接電凝止血;若直徑>1mm，可用鈦夾(可吸收夾)夾閉，有條件時可縫扎止血，切忌在血泊中止血。靜脈出血可用幹紗布條、熱鹽水紗布條壓迫止血，或填入明膠海綿，噴止血膠，切忌一味追求電凝止血，造成不必要的副損傷。若出血迅速，快速淹沒術野，估計出血量在500ml以上且鏡下止血困難者應及時中轉開腹。
【參考文獻】
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