< href="">痔瘡手術臨牀治療指引
~ 大 綱 ~
(一) 痔瘡的定義
痔瘡的發生率
致病機轉
罹病及相關因素
痔瘡的分類及分級
痔瘡的診斷及a別診斷
痔瘡的治療
< href="">肛瘻手術費用
痔瘡的定義：
何謂痔瘡：
所謂的痔瘡乃是指肛門內齒狀線內外，黏膜下及皮下之血管叢，而此血管叢乃是包括了動脈、靜脈以及其交通
枝，它是肛門管的一組“襯墊”。除了血管組織外，痔瘡組織事實上還包含了少量平滑肌及一些彈性結締組織，
這些組織乃是所有人具有的。
而在臨牀上所指的“痔瘡”，乃是專指當這些痔瘡組織出現異常變化而導致一些症狀發生時的情況。
1.1痔瘡的分類
痔瘡可分爲內痔與外痔
1.1.1 < href="">內痔如何治療
內痔乃是指位於齒狀線之上的黏膜下血管叢，其血液的迴流乃是經由上直腸靜脈迴流至下腸M膜靜脈而至肝門
靜脈系統。
< href="">外痔怎麼治療
外痔乃是指位於齒狀線之下的皮下血管叢，其血液的迴流乃是經由中及下直腸靜脈分別迴流至內腸靜脈及會陰
靜脈。
痔瘡的發生率
在臺灣並沒有針對痔瘡這項疾病發生率的統計，而根據西方國家的統計，大約有４～５％的人口受到痔瘡這項
問題的困擾，而其中約三分之一的患者會尋求治療，而接受痔瘡切除手術治療的人數則每年每十萬人口約有40至
100人。
痔瘡好發年齡則在45至65歲之間。
致病機轉
痔瘡發生的機轉的研究在經過幾個世紀的努力後，仍未有一明確的答案，過去的一些理論，包括靜脈曲張理論
或是血管過度增生理論皆被發現其與臨牀上的觀察不符。
現今被廣泛接受的一些理論則是：由於長時間或是頻繁的用力排便，導致痔瘡組織中所含的平滑肌纖維以及結
締組織纖的崩解，而這些纖維的崩解將導致這些肛門“襯墊”的滑出，同時也將使當中的血管組織充血膨脹，而
將再使得這些襯墊在排便時更加滑出，經由反覆的牽扯，將使更多的纖維斷裂而最終導致痔瘡脫出。
罹病及相關因素
4.1 長期便祕
4.2 腹瀉
4.3 遺傳因素
4.4 長期站立
4.5 腹壓增高
4.6 懷孕
4.7 發炎性大腸疾病
痔瘡的分類及分級
一般臨牀上痔瘡的分類可分爲：
內痔
外痔
< href="">混合痔怎麼治療（內痔＋外痔）
而其中內痔依其症狀嚴重程度共分四級：
第一度：內痔組織在肛管內鼓脹但未滑出至肛門外，常以無痛性出血來表現。
第二度：內痔組織於排便時會突出肛門外，且於排便後自動回覆原來位置。
第三度：內痔組織會自發性或於排便時突出至肛門外，而突出的內痔組織需以外
力方能將它回覆至原位。
第四度：內痔組織持續突出於肛門外，即使以外力亦無法將其回覆至肛管內。
痔瘡的診斷及a別診斷
6.1 臨牀症狀
6.1.1 外痔的臨牀症狀：外痔充血腫脹會引起肛門口的不適，而急性血栓則會造成強烈的疼痛，外痔很少
以肛門出血來表現。
6.1.2 內痔的臨牀症狀：肛門出血，其他徵包括鮮紅色出血，不伴隨肛門痛。
6.1.2.1 出現在排便終了時，會滴下或甚至噴灑至馬桶內。
痔瘡脫垂則常發生在排便後，而長期的脫垂會引起腸黏液滲出或大便滲漏，進一步導致肛門搔癢及周圍皮膚脫皮
。
疼痛：伴隨內痔的疼痛通常是其他因素所引起的，例如肛裂，
（<href="">肛裂怎麼治）肛門膿瘍等，若痔瘡血栓發生亦會
造成強烈的疼痛。
痔瘡嵌頓（strangulated hemorrhoid）會造成疼痛、分泌物增加、水腫、壓痛，若不有處理則會造成組織壞
死及感染。
6.2 診斷的原則包括以下幾項
一般身體評估；尤其需瞭解病患是否有出血性疾病及肝臟疾病而導致門脈高壓。
視診：評估肛門及肛門周圍的皮膚是否異常？是否肛門狹窄以及是否有內痣突出？
肛門指診：評估病患是否有低爲直腸或肛門的腫瘤，並評估病患的肛門擴約肌壓力。
肛門鏡：是確定診斷痔瘡的診斷工具，並評估痔瘡的嚴重程度。同時檢查病患是否有肛裂等問題。
乙狀結腸鏡或直腸鏡：所有的病患皆應該街受二者之中之一項檢查，以瞭解在直腸及遠端大腸中是否有除了痔
瘡以外，同時存在其他的病竈。
大腸鏡或大腸鋇劑攝影：
當病患有不尋常的症狀出現，或是其症狀的發以痔瘡診斷不足以充分解釋時，皆應進行其中一項檢查。而且，
該檢查應在病患的年齡處於大腸直腸癌的高風險年齡期(50歲以上)或是有家族病史時，也應先接受大腸鏡或大腸
攝影的檢查。
6.3 a別診斷
直腸脫垂：乃是指直腸黏膜脫垂至齒狀線之下。
肛門括約肌功能失常：包括原發性及外傷性所造成的功能失常，通常會造成直腸黏膜脫垂。 <br />
增生性肛門乳突：大部分病患並不會出現症狀，但若乳徒增大時，則會突出齒狀線之外。 <br />
直腸息肉
黑色素瘤
惡性腫瘤
肛裂
<href="">肛周膿腫手術
肛門黏膜下或擴約肌下膿瘍
肛門周圍之子宮內膜異位：其症狀發生會與月經週期成正相關
痔瘡的治療
7.1 飲食治療(非手術性治療)
均衡且高纖飲食或膨脹性軟便藥及充足攝取水分，可使排便軟而順暢，避免過度用力。對於第一度痔瘡及第二
度痔瘡患者相當有效。通常同時會給予局部痔瘡藥膏的塗抹治療。
門診治療
痔瘡結紮治療
對於第一度及第二度痔瘡患者較適合。而少部分第三度及第四度痔瘡患者亦可嘗試。
其結紮處須在內痔叢的上端直腸黏膜處。而外痔則’’不可’’結紮。結紮以一次結紮一處爲原則，二次結紮
間隔需4 C 6周以上。
結紮後疼痛可用溫水做愈而改善且可給予止痛藥及軟便劑。
結紮治療曾出現罕見嚴重的惴⒅ C 肛門敗血症，其主要症狀包括遲發性肛門疼痛，發燒及尿液滯留。因此
針對免疫功能不全的病人，不應採取此種治療。
7.2.2 紅外線燒灼治療
紅外線可導致組織蛋白凝固及蒸發細胞中的水分。同樣的，其治療位置應在內痔叢的近端。適用於第一度痔瘡
。對於第二度及第三度痔瘡並不適用。
電燒治療：
治療位置亦在內痔叢頂端。由於安全性考量，近年的電燒治療以雙級電燒治療爲主。一般適用於第一度及第二
度痔瘡。
7.2.4 硬化治療：
其方式乃是將特定化學藥劑，例如phenol in oil注射於痔瘡組織內。如此將導致組織纖維化，而使痔瘡組織
固定於肛管內不致脫出。
而注射位置必須在內痔上方的直腸黏膜下，絕對不可注射在血管中。一般亦是適用於第一度及第二度痔瘡。
7.2.5 肛門擴張法
治療原理乃是推論肛門壓力太大造成不正常用力，而導致痔瘡組織充血。因此希望利用擴張括約肌而降低肛門
壓力。但其僅能提供短期的效果而有造成肛門失禁及直腸脫垂等後遺症，因此現今已很少被使用。
7.2.6 冷凍治療
使用低溫氮氧化合物或液態氮來使得痔瘡組織被破壞。治療後病患會有多量且有味道的分泌物以及刺激感，而
且需相當長的時間傷口方能K合。若冷凍探針位置不正確將會傷害括約肌而造成肛門狹窄或是失禁。因此此方法
已被揚棄而少用。
7.3 手術治療
7.3.1 痔瘡手術的適應症
(1)致出嚴重脫出需外力方能復位時
(2)經多次或多種非手術治療，症狀無法改善時
(3)合閆淥孛偶不際保豪綰憷Ｑ瘛⒏亓選<
href="">肛周溼疹、<
href="">肛門狹窄、I管、<
href="">肛乳頭肥大、增生性乳突或是嚴重性的肛門贅生皮
摺時
7.3.2 麻醉方式
(1)局部麻醉
(2)區域麻醉
(3)全身麻醉
內外痔切除手術(Modified Ferguson Hemorrhoidectomy)
手術前準備
術前1C2小時給予病患Fleet enema術前進時8小時
手術準備姿勢
Sim’s position
Prone jackknife position
Lithotomy position
手術切除部位：依嚴重程度可分二至四個手術傷口
術後傷口處理
Close hemorrhoidectomy：傷口完全縫合
Semi-close hemorrhoidectomy：傷口由內縫合至齒狀線
Open hemorrhoidectomy：傷口僅縫合頂端直腸黏膜端
其它內外痔切除手術-II
7.3.4.1 Whitehead Hemorrhoidectomy
痔瘡手術之一種。手術者沿著齒狀線做一環狀切開手術，清除傷口內外的痔瘡組織及切除部份多N的直腸黏膜
之後進行環狀合。
手術後惴⒅ǎ焊孛畔琳⒏芯醪渙肌⒁約梆つね夥任侍狻
7.3.4.2 PPH --- Procedure for Prolapse Hemorrhoids
乃是一種新的形式的痔瘡環型切除手術，是改良了嚐到端對端自動吻合器(EEA)而來進行痔瘡環型切除病吻合
手術，通常病患採lithotomy姿勢，而手術者在肛門齒狀線之上3至4公分處做一錢袋式縫合(purse-string
suture)以確保能切除大部分內痔組織並使傷口吻合線在術後，位於齒狀線近端。
優點：減低病患術後疼痛，恢復正常日常活動時間縮短。
7.3.4.3 雷射痔瘡手術
乃是使用Nd：YAG雷射或是CO2雷射來替代傳統的手術刀進行痔瘡環切除手術。
雖然一般認爲以雷射痔瘡切除手術，術後較不會疼痛，住院時間較短，傷口K合較快….等好處。然而根據嚴
格的統計比較之後，並沒有任何研究可以支持這項說法。
術後早期的問題
痔瘡手術後早期出現的問題包括嚴重疼痛、尿液滯留、出血及大
便填塞。
疼痛是接受痔瘡手術患者最畏懼的問題，但是經由適當的處置及止痛藥物來減輕疼痛，大部分的患者可以在術
後幾個小時內出院。
尿液滯留通常是短暫性的，約有五分之一的病人會遭遇到，其導因包括腰椎麻醉、直腸疼痛及痙攣、高位結紮
、輸液過多、緊厚的紗布填塞、麻醉藥物等，有時需導尿數次。術後立即性的出血(24 - 48小時內)常是技術上
的缺失，通常不易自行止血，而需要再次手術止血。
術後大便填塞是可以預防的，經由輕瀉劑的使用，促進患者排便。
手術後的惴⒅
- 感染
- 肛門贅皮
- 直腸黏膜脫垂、外翻
- 直腸狹窄
- 肛裂
- 肛周溼疹
- 假性息肉
-< href=""> 直腸息肉
- 肛門I管
- 上皮性囊腫
- 肛門搔癢
- 大便失禁
- 痔瘡復發