嬰幼兒腹瀉應該如何治療?

時間: 2011-11-05
1、原則是 ①開始出現腹瀉後,給消化道以適當的休息;②控制腸道內外感染;③糾正水與電解質紊亂;④良好的護理。

  2、飲食療法 開始時給消化道以適當休息。輕、中型患兒減食至平時半量左右4~6小時;重型者6~12小時。減食期間液體補充:輕、中型患兒配製“初液鹽”口服。病毒性腸炎由於葡萄糖促進的鈉運轉障礙,口服葡萄糖液濃度不宜超過2%,鈉濃度不超過50mmol/L;重型者應靜脈輸液。恢復飲食時,人乳餵養兒應減產每次哺乳時間;人工餵養兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳(或酸奶)開始,奶量和所加蔗糖都由少到多,由稀到濃,逐步增加。除食慾不振和嚴重嘔吐外,加乳無須顧慮,因腹瀉後患兒體內營養大量消耗,增加食物後雖大便次數可增加,但腸道吸收與食入量成正比。禁食過久或熱量增加過緩都可導致營養不良。一般應於治療48小時後給以足夠熱量,5天左右恢復正常飲食。

  3、液體療法

  (1)口服補液鹽:1971年以來聯合國世界衛生組織提倡用口服補液鹽(oral rehydration salt,ORS)所配製的飲料,在世界各地對不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應用。我國自1980年以來在各省市廣泛使用,取得較好的效果。配製1升ORS飲料,需NaCI3.5G,NaHCO32.5g,KCI1.5g,葡萄糖20g。其電解質濃度爲:Na90mmol/L,K20mmol/L,CI80mmol/L,HCO330mmol/L,葡萄糖111mmol/L。由於病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水,應將ORS稀釋1/3~1/2後口服No含量降至45~60mmol/L、K10~13.3mmol/L、以40~53.4 mmol/L、HCO315~20mmol/L、葡萄糖56~74mmol/L,葡萄糖濃度仍保持促進消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量:輕度脫水50~60ml/kg,在4小時內服完;中度脫水70~100ml/kg,在4~6小時內服完。同時應按後述方法補充鉀和鈣。最近,WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉,因後者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩定。臨牀應用也證實了這種代替法的優點。此外WHO又倡導以ORS的配方的20克葡萄糖改爲30克的米粉或其他穀物粉,認爲用穀物粉配製後,味道可口患兒容易接受,服用時發生嘔吐者較少,糞便成形較快。臨牀實踐已證明其療效。確能促進水和電解質的吸收,華西醫科大學兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖,確能防治脫水,優於用ORS原方。至於口服ORS有困難或有重度脫水發生循環衰竭者,皆需先靜脈補液。如在農村不便進行靜脈滴注,也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS後脫水仍不見好,則應設法靜脈輸液。

  (2)胃腸道外補液:對嘔吐或口服補液有困難及重度脫水患兒,應根據上冊胃腸道外液體療法補液原則,分步驟地進行治療。先較快地恢復循環量並補充累積損失,再較慢地補充繼續丟失和生理消耗。近十餘年來,國際上補液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢。

  1)補液總量:治療第一個24小時的補液量應包括:累積損失量、繼續丟失量和生理消耗量,依脫水程度補充總量120~200ml/kg(輕度脫水120~150ml/kg、中度脫水150~180ml/kg、重度脫水180~200ml/kg)。一般病例4~12小時後可開始餵奶(奶量計算包括在上述液量內),如腹瀉仍重,第二天有的仍需輸液,高滲性脫水需在2~3日內緩慢糾正脫水。脫水糾正後每日液量只需補充繼續丟失和生理消耗量約每日100~120ml/kg。

  2)液體組成:第一日補液內容:等參電解質溶液(包括Na+及k+)和非電解質溶液(葡萄糖液)全日容量比例根據脫水性質決定:等滲性脫水宜爲1:1(相當於1/2張力電解質液);低滲性脫水用2:1(相當於2/3張力電解質液);高滲性脫水時,應根據高滲的嚴重程度,使二者的比例成爲1:1至1:2(總濃度相當於1/3張力電解質液),避免血清鈉濃度降低過快,引起相對性水中毒。1990年Ronald kallen建議平均全日給鈉濃度如下表:

脫水性質 擬給鈉濃度(mmol/L) 溶液(%) 等滲性脫水 50~60 0.33 高滲性脫水 30~40 0.2 低滲性脫水 70~80 0.45 嚴重低滲脫水 90~110 0.6~0.7

  對病情較輕、腎功能較好的患兒、或條件不具備時,電解質液可單用生理鹽水。但酸中毒明顯時應用“2:1液”(生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分)作爲含鈉液。有低鉀血癥者,在輸液排尿後,在以上液體餘量中加氯化鉀0.3%滴入。

  3)補液的步驟及速度:原則是將所需液體按含鈉濃度,先濃後淡、先快後慢地輸入。開始輸時:等滲和低滲性脫水用“2:1”液,高滲性脫水用“3:4:2”液(3分葡萄糖液、4分生理鹽水、2分1/6mol乳酸鈉液)20mlg/kg,在半至1小時輸入,以恢復循環量,然後再將含鈉液濃度逐漸降低,將全部液體在24小時內輸完(高滲脫水在48小時輸完),一般速度爲8~10ml/kg/小時,高滲 性脫水按5~8ml/kg/小時。低滲性脫水爲防止腦細胞迅速縮小,應避免輸高滲性液體。Kallen建議補液進度如下表:

  積累補液量(%)

0~12小時 12~24小時 24~48小時 等滲性脫水 50 100 - 高滲性脫水 25 50 100 低滲性脫水 75 100 -

  4)鉀的補充:一般患兒補鉀2~4mmol/kg・d(相當於10%KCI液1.5~3ml/kg・d)在患兒排尿後開始口服,將全日量均分爲3~4次。低鉀明顯者,可緩慢靜脈滴入氯化40mmol/L(0.3%),全日量可增至4~6mmol/kg・d(相當於15%KCI2~3ml/kg・d)。如全部氯化鉀均需靜脈滴入(不可靜脈推入或加滴器小壺中滴入),應均勻分配於全日靜脈輸液中。較安全的辦法是將氯化鉀100mg/kg加入排尿後第一批輸液中(0.3%KCI)靜脈滴入。低鉀情況一般都能好轉,然後將所需氯化鉀其餘部分分3~4次口服補充。靜脈給鉀過濃、過快、可致高鉀血癥而猝死,應特點注意。因食物中含鉀豐富,飲食恢復至正常量一半時,可停止補鉀。

  5)鈣和鎂的補充:在補液過程中,如患兒興奮性過高或出現驚厥或抽搐,可將10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋一倍,靜脈滴入,必要時可重複。能口服時可給10%氯化鈣5~10ml/次,每日3~4次。此類患兒多有佝僂病,抽搐停後可肌注維生素D20~30萬單位,並繼服鈣劑。脫水重、久瀉及有低鎂症狀者,可肌注25%硫酸鎂0.2~0.4ml/kg/次,每日2~3次,2~4日。

  6)對嚴重酸中毒的處理:一般酸中毒經上述輸液治療,腎功能恢復後,多可糾正。如酸中毒嚴重,可增加乳酸鈉或碳酸氨鈉用量,代替等量的生理鹽水。

  7)輸血或血漿:對腹瀉嚴重或伴營養不良者宜輸血漿,每次25~50ml,必要時1~3日重複一次,共2~4次。貧血者代之以輸全血。

  4、中醫療法

  5、控制腸道感染 針對病原體採用適當的抗菌藥物,尤對嚴重病例爲然。

  (1)對致病性大腸桿菌感染:除侵襲型大腸桿菌外,很少侵入組織。細菌大量聚積在腸道內,應選用腸道不易吸收的殺菌藥。療效不好時,應測藥物敏感試驗,作爲用藥參考。常用藥物用:

  1)卡那黴素;2)慶大黴素;3)巴龍黴素;4)甲氧苄氨嘧啶。

  (2)對侵襲型大腸桿菌感染:腸道不吸收的殺菌藥對此類感染療效不好,可採用治療桿菌痢疾的藥物。氨苄青黴素效果較好,劑量50mg/kg・d,分4次靜脈注射。

  (3)對鼠傷寒感染:旯好根據藥敏感試驗選用抗生素,藥敏結果未出前,用氨苄青黴素或複方新諾明等。

  (4)對菌羣紊亂之後繼之金黃色葡萄糖菌、綠膿桿菌或變形桿菌感染:發現有早期菌羣紊亂情況時,應及時停原用抗生素,給口服乳酶生0.3~0.9g每日3次。可扶植腸道常住菌,抑制致病的過路菌。並加服複合維生素B、維生素C和葉酸,可在數日內糾正腸道菌羣紊亂,症狀也隨之好轉。如好轉不明顯且大便塗片大腸桿菌明顯減少時,可用正常嬰兒大便5~10g,以生理鹽水混成混懸液,每日1次,直腸保留灌腸,可較快恢復。有金黃色葡萄球菌感染者,可選用:紅黴素、新型青黴素、慶大黴素、萬古黴素或先鋒黴素Ⅵ治療;有綠膿桿菌感染時選用多粘菌素B、羧苄青黴素或慶大黴素;有變形桿菌感染時選用氨苄青黴素、卡那黴素或頭孢黴素治療。

  (5)對輪狀病毒感染:用α干擾素10u/次,每日2次肌注注射,連續3~5天治療秋季腹瀉有顯著療效。

  (6)對空腸彎曲菌感染:以紅黴素爲首選藥物。劑量25~50mg/kg・d,分3~4次口服。對慶大黴素、新黴素、痢特靈亦敏感,但對複方新諾明不敏感。

  (7)對腸炎耶氏菌感染:新黴素和磺胺藥均有效。

  (8)對真菌感染:口服制黴菌素,劑量12.5萬~50萬單位,每日2~4次。同時停用原來應用的抗生素。如腸道吸收功能受損明顯,宜選用注射藥物,如二性黴素乙

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