新生兒爲什麼會得腦癱

時間: 2011-08-15

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一、缺氧缺血性腦病(HIE)
  缺氧缺血性腦病是新生兒驚厥的主要原因。繼發於圍產期窒息的HIE佔驚厥病因的30%~70%。北醫三院報告67例新生兒驚厥,其中HIE佔驚厥病因的16。4%,中重度HIE90%由圍產期窒息引起。翟麗雲(1997)報告97例新生兒驚厥,其中缺氧缺血性腦病佔驚厥病因的30%。窒息缺氧導致無氧代謝的增加,能量產生減少,有毒的代謝產物堆積。此外,中重度HIE伴有肝腎等多器官功能衰竭和血液系統功能紊亂,以及電解質和化學物質代謝方面的改變,這些均可引起驚厥發作,甚至造成腦損傷,遺留神經系統後遺症,如腦癱、智力低下、癲癇等。隨訪55例新生兒HIE(王芬梅,1997)腦癱爲7。2%,智力低下爲16。4%,腦癱合併智力低下爲60%。以上說明窒息、HIE、驚厥、腦癱之間有密切關係。
  新生兒HIE的臨牀表現除驚厥以外,可有意識狀態的改變,肌張力的變化和原始反射及顱神經的異常。輕度HIE表現興奮、原始反射正常,肌張力正常或增高,無驚厥出現,腦電圖多數正常;中度HIE呈抑制狀態、嗜睡、肌張力減低、原始反射減弱,多出現較頻繁的驚厥,腦電圖輕至中度異常;重度HIE表現不同程度的昏迷,肌張力低下,甚至全身鬆軟,原始反射消失,伴有頻繁驚厥,同時可合併顱內出血,腦電圖重度異常。新生兒HIE驚厥出現得比較早。多在生後6~12h,生後24~36h頻繁驚厥發作,並難以控制,表現爲驚厥持續狀態。發作類型主要爲微小發作,多竈性陣攣性發作,可以單一發作形式出現或合併其他發作類型。腦電圖異常與臨牀表現和腦病嚴重程度相一致。重度HIE可表現背景活動異常,如爆發性抑制,低電壓、電靜息,以及驚厥性放電。這種異常腦電圖反映腦功能有明顯紊亂,提示預後不好。   顱內出血是圍產期新生兒早期死亡和出現中樞神經系統發育障礙的嚴重疾病之一,也是新生兒驚厥的常見原因,大約佔驚厥病因的15%~25%。缺氧和損傷均可造成顱內出血。兩者可同時存在,互爲因果,而產傷仍是引起顱內出血的重要原因,佔29。6%~47。6%。早產兒顱內出血比足月兒發生率高,分別爲29。4%和9。4%(北醫三院,1995)。孕齡小於32周,體重小於1500g的早產兒顱內出血發病率高達40%~50%。按出血部位不同,新生兒顱內出血主要有4種類型,即硬膜下出血、原發性蛛網膜下腔出血、腦室周圍一腦室內出血和腦實質出血。   硬膜下出血是顱內出血中較常見的類型,多由產傷引起,足月兒多見。50%的硬膜下出血伴有驚厥,通常出現在生後48h之內。腦癱與此種類型出血關係密切。胎位異常、難產、產鉗助產易撕裂大腦表面血管,血腫位於大腦半球背外側。若大腦鐮、小腦幕、或直竇、橫竇、上矢狀竇撕裂,血液流入腦幹或進人硬膜下腔形成一側或雙側硬膜下血腫。血腫可完全吸收或形成慢性血腫壓迫腦組織。若面先露難產時,胎頭過伸,壓迫頸內動脈,導致頸內動脈損傷,繼發血栓形成,引起大腦缺血性壞死,成爲腦癱的病理基礎。   蛛網膜下腔出血是顱內出血最常見的類型。血液來自硬膜下靜脈竇破裂、腦室內及腦實質出血者爲繼發性蛛網下腔出血。而由於窒息缺氧引起的毛細血管血液外滲,單純的蛛網膜下腔出血爲原發性蛛網膜下腔出血,血液可侷限在腦的表面。少量出血臨牀多無症狀,而驚厥又是最常見的臨牀表現,有時是唯一的臨牀症狀。有資料表明,69%的蛛網膜下腔出血伴有驚厥發作,常發生在生後l~2d之內。限局性陣攣性發作比較多見。驚厥病人若存在異常神經系統體徵,約50%遺留神經系統後遺症,如癲癇、腦癱等。對無症狀性蛛網膜下腔出血,或驚厥僅是唯一的臨牀表現的患者預後較好。   腦室周圍-腦室內出血主要指室管膜下胚胎生髮基質出血,血液流人腦室內形成腦室內出血。此種類型出血主要見於早產兒,常伴有窒息和呼吸系統疾病。腦室周圍容易出血與其局部解剖生理特點有關。早產兒腦尚未發育成熟,室管膜下存在着胚胎生髮層組織,此組織爲僅含內皮細胞的毛細血管層,缺乏結締組織支持。在胚胎30~32周時,胚胎生髮層組織逐漸萎縮至足月兒消失。此外,在胚胎生髮層大腦大靜脈的小分支在此處呈U字形轉彎,當血流方向轉變時容易造成血液緩慢、瘀血、致壓力升高而使血管破裂出血。在缺氧等因素存在時,可使腦血管自動調節機制損傷,血壓劇烈波動也可使毛細血管破裂出血。
  腦室內出血最常見於未成熟兒,胎齡越小,發病率越高。在體重小於1500g,胎齡小於35周的早產兒,約50%發生腦室周圍及腦室內出血。在70年代末和80年代初,在美國6個醫療中心大約有1200例早產兒,經CT和B超確診的早產兒腦室內出血,其發生率爲39%~49%。另一組460例,體重小於2250g的早產兒,腦室內出血的發生率爲39%;80年代中期爲29%;80年代後期腦室內出血的發生率爲20%。驚厥是早產兒腦室內出血較嚴重的症狀之一,在腦室內出血時,驚厥的發生率並不十分清楚,有資料報告約15%~35%的腦室內出血伴有驚厥發作。個別報告腦室內出血,65%出現限局性或多竈性驚厥發作。
  腦室內出血臨牀症狀變化很大,除驚厥外,嚴重者生後數分鐘至數小時內病情急劇變化,出現昏迷,呼吸暫停,反射消失,肌張力嚴重低下,前囟緊張膨隆,嚴重酸中毒,最後突然死亡。部分早產兒病情在數小時至數天內進展,表現反應差,肌張力低下,可存活或進一步惡化死亡。腦室內出血常見的類型在生後24h內出現症狀,少數在生後2~3d出現症狀,表現煩躁不安、腦性尖叫等興奮症狀,逐漸轉入抑制狀態,表現嗜睡、肌張力低下、原始反射消失。部分病人無臨牀症狀或體徵,頭顱CT掃描或B超檢查時發現有腦室內出血,仔細檢查約75%的病例有1個至多個神經系統異常表現。腦室內出血大約1/2病例在2~3周內逐漸恢復,約50%發展爲腦積水。Panett報告,腦室內出血5%發展爲腦癱。因此早產、腦室內出血、驚厥及腦癱關係密切。   腦實質出血是新生兒顱內出血的嚴重類型,可由損傷及缺氧引起,其次見於腦血管畸形。腦實質原發性出血多見於缺氧情況下或靜脈損傷。也可由腦室出血或蛛網膜下腔出血擴散到腦實質。小腦出血在NICV尸解病例中佔5%~10%,早產兒比足月兒多見,在胎齡小於32周或出生體重小於1500g的早產兒其發生率爲15%~25%。早產兒第四腦室周圍室管膜下的胚胎生髮基質及小腦軟腦膜下毛細血管豐富,缺少膠原組織,對缺氧非常敏感,當臨牀伴圍產期窒息或產傷使血管破裂出血。小腦出血臨牀症狀較重,病情常急劇惡化,患兒表現進行性呼吸困難,呼吸暫停和呼吸不規則,間歇性肌張力增高,眼球分離,角弓反張等。病情多在2~3d之內變化,極不成熟的早產兒生後即可死亡,驚厥可出現在生後2~3d或生後2~3周,存活者可遺留神經系統後遺症,如肌張力低下型腦癱。當損傷或缺氧造成基底節出血83%出現腦癱(手足徐動型)。足月兒原發性丘腦出血已有報告。   中樞神經系統感染是新生兒驚厥的重要原因,佔驚厥病因的10%~17%。包括宮內感染和生後獲得性感染。病原體包括細菌、病毒、弓形體、梅毒螺旋體等,上述病原體侵犯中樞神經系統,損害發育中的腦,出現腦功能和結構的異常,臨牀表現智力低下,癲癇和腦癱。   細菌性腦膜炎是新生兒時期常見的顱內感染性疾病。發生率約佔活產兒的0。2‰~1‰,早產兒高達3‰。病死率很高,一般爲20%~30%,國內報道爲40%~50%,存活者30%~50%遺留神經系統後遺症。
  病原菌很廣泛。在美國,以B族溶血性鏈球菌(GBS)、大腸桿菌和李司忒菌最爲常見。在497例細菌性腦膜炎病原菌中(美國,1993),GBS佔44%,大腸桿菌佔26%,其他腸道革蘭陰性細菌佔10%,此外尚有流感桿菌、葡萄球菌、沙門氏菌等。國內病原菌檢出率爲58。9%。生後2周之內以革蘭陰性桿菌感染多見,如大腸桿菌,生後2周之後以革蘭陽性球菌感染多見,如金黃色葡萄球菌。
  新生兒敗血症與腦膜炎關係密切。敗血症佔活產兒的1。5‰,腦膜炎爲3‰。嚴重的敗血症50%合併腦膜炎。早發性敗血症腦膜炎多爲桿菌感染,晚發性敗血症腦膜炎多爲球菌感染。新生兒腦膜炎臨牀症狀不典型,早發性腦膜炎多見早產兒,發病多在24~48h,無明顯神經系統體徵。與早發性敗血症相同,常見體溫升高,呼吸暫停、黃疸、肝脾腫大等,僅30%的早發性腦膜炎可見神經系統體徵。晚發性敗血症腦膜炎多見於足月兒,多在生後l周後起病,發病與細菌血清型關係密切,產科併發症不多見。神經系統體徵明顯、表現興奮、昏迷、驚厥、前囟膨隆、顱神經症狀、頸強直等。驚厥是新生兒細菌性腦膜炎的重要症狀。B族乙型鏈球菌腦膜炎30%以上的病例出現驚厥。在一組隨訪21年的革蘭陰性腸道細菌性腦膜炎中,49%的足月兒和65%的早產兒臨牀出現過驚厥發作。另一組新生兒腦膜炎,臨牀上69%出現驚厥,48%腦電圖上有癇性放電。未合併腦膜炎的敗血症也可引起驚厥,其原因可能與電解質及其他代謝紊亂有關。腦膜炎常見的神經系統併發症有腦室炎、急性腦積水、硬膜下積液、出血性損傷等。
  新生兒細菌性腦膜炎主要的神經病理改變包括急性蛛網膜炎、腦室炎、血管炎、腦水腫、腦梗塞(30%~50%)、腦疝。慢性病理改變包括腦積水(50%)、腦穿通畸形、腦萎縮等。腦梗塞是嚴重的病理損傷,尸解30%~50%病例伴有血栓形成。上述中樞神經系統的病理改變,同樣是腦癱的病理基礎。有上述病理基礎的新生兒化膿性腦膜炎,如診斷和治療不及時,影響腦膜炎的預後。此外預後還與隨訪時間長短,以及腦發育的可塑性有關,病原菌種類不同,預後也不同。GBS腦膜炎2l%死亡,存活者50%正常,輕中度後遺症爲29%,嚴重後遺症爲2l%。革蘭陰性腸道細菌腦膜炎預後也不好,在72例腦膜炎(56%爲大腸桿菌)中,17%死亡,存活者44%正常,56%有神經系統後遺症,如腦癱、智力低下、癲癇、語言、聽力功能障礙,以及行爲、認知功能異常等。病情嚴重、出現昏迷、低體重兒、腦脊液蛋白明顯增高、腦電圖背景波明顯異常的患兒均提示預後不好。   中樞神經系統各種病毒感染中以TORCH引起的宮內感染(先天感染)最重要。這一組病原體是指鉅細胞病毒(C)、風疹病毒(R)、單純皰疹病毒(H)、弓形體(T)和其他病毒(O),如梅毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)。此外尚有腸道病毒、水痘、EB病毒等。上述各種病原體多數經胎盤傳給胎兒,對胎兒產生破壞性和緻畸作用。圍產期感染髮生的時間愈早對胎兒影響愈大。宮內感染爲慢性感染過程,出生時症狀常不典型,數年後可出現腦發育障礙的症狀。
  鉅細胞病毒(CMV)感染是嬰兒最常見的嚴重的先天感染。美國每年約有3。5萬~4。5萬CMV感染的嬰兒出生。母親原發感染是CMV感染的重要原因,CMV感染的母親所生嬰兒約30%~40%發生先天性CMV感染,因此0。5%~2%的新生兒有CMV感染。我國新生兒中先天性CMV感染率爲0。4%~2。5%(黃榕,1996)。其中10%有明顯的臨牀症狀,而90%~95%在新生兒期症狀不典型。多見於小於胎齡兒、未成熟兒及低體重兒。常見肝、脾腫大、高膽紅素血癥。神經系統症狀多種多樣,5%~10%的嬰兒患有腦膜腦炎和驚厥發作。此外,常見進行性聽力障礙、頭小畸形(30%~50%)、脈絡膜視網膜炎、腦室周圍鈣化等。先天性CMV感染的預後與神經病理的嚴重程度有關,並與臨牀表現一致。先天性CMV感染中樞神經系統損害可見腦室周圍和腦的鈣化(80%),多小腦回畸形,肉芽腫性室管膜炎、腦積水。神經元遷移障礙引起的皮層結構異常,如神經元異位,腦發育障礙。當臨牀出現小頭畸形,腦內鈣化等明顯的神經系統症狀時,約95%的患兒有智力低下、腦癱、驚厥、耳聾等神經系統後遺症或死亡。神經系統體徵輕微者預後較好。
  先天性風疹綜合徵在風疹流行年較常見。由於廣泛接種風疹疫苗使其發病率降低。在美國其發病率小於1/100萬活產兒。嬰兒先天性風疹感染是由母親原發感染後出現病毒血症,通過胎盤感染胎兒,母親感染常無症狀。胎兒感染的可能性和嚴重性與母親感染的時間密切相關。妊娠時母親感染的時間愈早,胎兒感染的機會愈多,臨牀表現愈嚴重。在感染時,妊娠的時間與嚴重的發育缺陷也密切相關。先天性風疹綜合徵的臨牀表現約2/3病人症狀不典型,或爲正常新生兒,宮內發育遲緩是常見的臨牀特點。嚴重者出現肝脾大、黃疸、心血管畸形,50%~75%的小兒在新生兒期有神經系統症狀,早期嗜睡、前囟飽滿(50%)。10%~15%的新生兒出現驚厥發作,此外可見肌張力低下、小頭畸形、角弓反張等。先天風疹綜合徵神經系統的損害主要有小頭畸形、腦積水、胼胝體發育不全、皮質下可出現空洞性鐵、鈣的沉着。頭顱CT掃描可見血管病變區的缺血改變,腦白質低密度,多發性鈣化結節等。先天風疹綜合徵的預後與新生兒期風疹的症狀有關。在100例風疹嬰兒研究中(Desmond,1967),90%的患兒在新生兒期和嬰兒早期出現明顯症狀,其中50%爲腦癱和智力發育遲緩,81%小頭畸形,72%有明顯的聽力障礙。即使感染不嚴重者也常出現聽力發育障礙及運動、行爲異常,以及學習困難。先天性風疹少見的併發症爲進行性全腦炎。
  單純皰疹病毒感染(HSV)75%的新生兒是由HSVⅡ型引起。25%HSV感染由I型引起。Ⅱ型HSV病毒常感染孕婦的生殖道。母親原發感染是新生兒感染的常見原因。孕婦感染HSV,10%的新生兒有HSV感染。隨着成年人生殖道HSV感染的劇增,新生兒HSV感染率也增加。絕大多數新生兒HSV感染是在分娩時獲得的。有HSV感染出現明顯臨牀症狀的孕婦,分娩時新生兒發生感染的危險性爲50%。早產兒比足月兒易感性強(40%~50%),危險性也較足月兒高4~5倍。產前經胎盤獲得的胎兒HSV感染很少見,僅佔5%。新生兒感染HSV後可引起廣泛的中樞神經系統損傷,包括腦膜腦炎、多竈性腦實質壞死,偶發的顱內出血,腦水腫及多發性囊性腦軟化,壞死性腦炎可侵犯一側或雙側顳葉。新生兒HSV感染後出現全身及局部感染症狀,50%的嬰兒HSV感染爲播散型,影響肝腎及其他器官。中樞神經受累時出現前囟膨隆,角弓反張,去大腦強直、昏迷、驚厥等。全身播散型HSV感染,病死率高達80%,約ll%有神經系統後遺症。包括精神發育遲緩、癲癇、痙攣性癱瘓,以及小頭畸形、小眼睛、脈絡膜視網膜炎、晶體混濁、先天性心臟病等。   其他病毒感染包括腸道病毒、水痘病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等。
  任何一種腸道病毒,如小兒麻痹病毒、CoxA和B、ECHO病毒都可通過胎盤、分娩過程或產後獲得而感染胎兒和新生兒。圍產期顱內腸道病毒感染最常見的是病毒性腦膜炎。在77例新生兒CoxB感染中,48例腦脊液提示炎症改變。神經系統症狀常見意識水平降低,肌張力低下,驚厥,限局性運動障礙少見。嚴重病例預後不好,死亡率高。
  新生兒先天水痘綜合徵及圍產期水痘均少見,但病情嚴重。神經系統病理改變明顯,表現腦膜腦炎、脊髓炎、肢體麻痹,預後不好,先天性水痘綜合徵嬰兒病死率爲26%~50%。
  新生兒和胎兒中樞神經系統人類免疫缺陷病毒(HIV)感染其發病率在美國紐約城區高達5‰~6‰。胎兒HIV感染佔美國兒童HIV感染病例的90%以上,母親感染HIV 10%~40%傳播給胎兒。經胎盤傳給胎兒和分娩過程中感染HIV兩種機制均很重要。HIV累及中樞神經系統病理改變有腦膜腦炎、腦萎縮、血管鈣化及髓鞘脫失。新生兒期感染HIV臨牀神經系統表現極少。約80%病例2歲時出現臨牀症狀。神經系統症狀主要有進行性腦病(30%~40%),非進行性腦病(30%~40%)及無神經系統異常三種表現形式。可見智力發育遲緩、痙攣性癱瘓及錐體外系症狀。由於對新生兒HIV感染的認識還不十分清楚,故對其預後的判斷比較困難,平均生存38個月。l歲以內嬰兒死亡率高,90%HIV感染的嬰兒出現智力低下和腦癱。
  某些少見的宮內病毒感染與驚厥、腦癱關係密切。Wrighi R。等(美國,1997)報道26例經血清學證實的先天性淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒(LCM)綜合徵。此綜合徵類似於CMV和先天性弓形體感染。臨牀可見大頭、小頭、眼睛異常。在16例存活的患兒中,63%有嚴重的神經系統後遺症,包括嚴重的痙攣性四肢癱、驚厥、視力降低、智力低下等。

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