新生兒高結合膽紅素血癥（3kg爲例）長期醫囑新生兒護理常規
一級護理
嬰兒脫脂奶餵養
病重
5%葡萄糖20ml
茵梔黃 4ml
靜滴 1次/d
5%葡萄糖50ml
維生素C500mg
肝泰樂 0.133靜滴 1次/d臨時醫囑血常規＋血細胞壓積
出凝血時間
尿常規
糞常規＋隱血試驗
血糖測定
肝功能
血尿素氮、肌酐測定
血乙肝抗原抗體測定
血鉅細胞（CMV）,EB病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒，科薩奇病毒的IgG和IgM測定。弓形體IgM測定
血α1－抗胰蛋白酶
血甲胎球蛋白
血培養＋藥物敏感試驗（必要時）
肝、膽B超
肝、膽ECT
白蛋白 3g 靜滴（必要時）
血漿 30ml 靜滴注：
1、高膽紅素血癥往往與感染有關，同時伴有不同程度的肝功能損害，因此應進行病原學及肝功能檢查。
2、在退黃治療和保護肝功能的治療過程中，針對病原的治療也是非常重要的；弓形體感染，可用曾效劑磺胺甲f唑（複方新諾明），鉅細胞病毒（CMV）感染的具體治療可以參見“鉅細胞包涵體病”，其他病毒感染的具體治療可以參見“新生兒肝炎”。
3、通過肝膽B超和ECT檢查，可以瞭解病兒膽汁排泄情況，有助於判斷病兒是否已經出現膽道閉鎖，如果膽總管直徑小於2mm，或核素排泄延遲，應儘快給予糖皮質激素治療。如果出現膽道閉鎖，或者糖皮質激素治療8周後，膽總管直徑繼續減小，黃疸無明顯好轉，應請外科會診。有關糖皮質激素治療參見“新生兒肝炎”。
4、應注意脂溶性維生素的補充，尤其對肝功能長期未能好轉的病兒。新生兒高未結合高膽紅素血癥（以3kg爲例）長期醫囑新生兒護理常規
一級護理
病重
5％葡萄糖 20ml
茵梔黃 4ml
靜滴 qd
苯巴比妥 5mg tid（必要時）
尼可剎米 100mg tid（必要時）
5％葡萄糖 50ml
水樂維他 1/3支
維生素C 500mg
靜滴 qd
維生素k1 1mg 靜滴 qd
光療 6小時 1次/12h臨時醫囑血常規＋血細胞壓積
出、凝血時間
尿常規
糞常規＋隱血試驗
血糖測定
血氣分析
肝功能
血尿素氮、肌酐測定
血型
三項試驗(見注1)
白蛋白 3g 靜滴（必要時）
血漿 30ml 靜滴
換血（必要時）注
1、三項試驗包括改良直接抗人球蛋白試驗、紅細胞抗體釋放試驗和血清中游離抗體測定。可以幫助診斷是否爲免疫性溶血所引起的高膽紅素血癥，有利於治療方案的選擇。
2、由於新生兒的葡萄糖醛酸轉移酶活性僅爲成人的1%―2%，一般在出生1周後可以接近成人的水平，因此對於患高膽紅素血癥的新生兒可以使用肝酶誘導劑（苯巴比妥和尼可薩米），但對足月兒或出生已經滿2周的新生兒不應再使用。
3、光療可通過光的作用使遊離膽紅素變爲非溶性異構體，使之迅速經膽汁從尿中排出，從而降低血膽紅素，減輕黃疸，預防膽紅素腦病的發生。一般以藍光（波長415-475nm）最好。使用的指證爲：總膽紅素>204-255μmol/L(12-15mg/dl),或生後36小時內出現黃疸，或產前已知胎兒爲Rh溶血病，或作爲換血前的準備。對於低體重兒指症可以放寬。以間歇光療爲佳，可以減少光療的副作用。光療的總療程爲48-72小時。對於光療的的病兒應注意其有無發熱、腹瀉、皮疹、青銅症、低血鈣（抽搐）、貧血等。需同時適當補充水分、核黃素（5mg/次，3次/天），用黑紙或黑布保護眼睛。
4、必要時可以交替使用血漿和白蛋白。
5、換血的指徵和方法參見“換血治療”。
談一下個人在臨牀中處理高膽病人的一些體會;
1.首先要辨別黃疸患兒是高直膽還是高間膽還是混合性黃疸，對於下一步的診斷思路治療都很重要。
2.臨牀上患兒僅僅只有間膽升高爲主的黃疸，最後血培養證實是敗血症的病例我遇到很多，再次論證【黃疸有時是敗血症唯一症狀】，現在我們科室已近把血培養作爲必查項目了。
3雖然書上說直膽大於4mg/L是光療禁忌症，但是我發現直膽達到2mg/L是光療就有青銅證出現，覺得還是謹慎一些，2mg/L以上就不建議光療作爲主要退黃手段。
4酶誘導劑的使用效果確實差強人意，我現在不怎麼用。
5對於直膽大於2mg/L或者DBIL/TBIL>20%的病例考慮膽於證，就要分析膽於原因，主要是IHS和EHBA的鑑別，現在這是比較棘手的事情，對於一般的綜合醫院是沒法做那些鑑別檢查的，比如放射性核素鑑別，MRCP檢查ERCP檢查等。【我們醫院倒是有核磁，但是就是不給新生兒做，醫技人員不是專業看小兒的下診斷有困難所以拒絕給太小的嬰兒檢查。】所以對於直膽高肝功能異常的病人，我覺得不要輕易診斷IHS，最好帶個嬰兒膽汁淤積症的大帽子，治療一段時間，效果不好不能排除EHBA，這樣可以跟家長有個交代。對於就診時間晚【出生2-3月後才就診】的病人，一定要積極排查膽道閉鎖，要和家長溝通內科效果不好高度懷疑EHBA的外科處理。
治療須提醒的是
1補充脂溶性維生素不能採取口服方式一定要肌注給與，因爲患兒肝功不好膽汁不暢的情況下口服脂溶性維生素吸收。
2.茵梔黃靜脈使用有爭議，主要是中成藥安全問題。
3.直膽高病人治療中膽酸應用有一定意義。
4我的疑問：不論是直膽或間膽高病人，在不能確定有無感染情況下的抗生素的使用爭議。從循證醫學上講當然不能，但是我確實發現很多黃疸合併敗血症，而且患兒的血常規CRP等指標都正常，臨牀除黃疸無其他不適表現，血培養一般要5-7天才出結果，那麼在這之前我們不用抗生素的話豈不是治標不治本？
1、如考慮有G-6-pd缺乏，則使用茵梔黃及維生素C亦應慎重。
2、新生兒葡萄糖醛酸轉移酶活性不足多於生後10天方達成人水平，故新生兒生後10天內高膽應可以使用肝酶誘導劑。是不是有新的理論跟新了？盼望學習。
3、短時間間斷光療雖然從理論上說對患兒來說是最有效的方案，但在基層醫院家長們可不一定能接受得了。住個2~3天，還沒等你出箱觀察夠時間，他就鬧着出院了，哪管你有無反跳？他們考慮的是錢的問題――沒事前，錢大過天；有事了啥錢都籌得出來（當然是沒我們什麼事的前提下。）
4、入院時如果不能排除核黃疸可能，最好待使用IVIG後方可滴用白蛋白。
5、個人經驗：生後5天內入院攝入不穩定的新生兒，喂防止低血糖或高血糖，均應動態監測血糖。此時低糖或高糖均是危險因素。時下如此醫患環境下，萬一出院時出個核黃疸或顱內出血來，病人家屬可不管有理無理，鬧起來可說不清了。還是安全第一啊！
要重視護理，有時候護理是治療的關鍵。
1 保持適宜溫度 照射前室溫升至26～28°C，暖箱內溫度預熱至30～32°C，夏季光療暖箱要放置自然通風處，箱溫過高時，可打開全部箱門，冬季要加強保溫，護理操作集中進行，避免打開溫箱後引起體溫不升。光療時應每2～4h測患兒體溫1次或根據病情、體溫情況隨時測量，使體溫保持在36～37°C爲宜，根據體溫調節箱溫。
2 最大限度暴露皮膚面積，保護眼睛和生殖器。 患兒沐浴後裸體放於牀中央，舒展患兒軀幹和四肢，不撲粉，保證充足光線照射皮膚，禁止在箱內、箱上放置雜物以防遮擋光線。用4層黑布製成眼罩遮蓋眼睛，用尿片遮蓋生殖器，眼罩和尿片面積不宜過大，僅遮蓋眼睛和生殖器，同時應避免眼罩脫落，尿片鬆散.經常給患兒翻身，每小時更換體位1次，清潔嘔吐物、排泄物，使全身皮膚能均勻照射。
3 補充足夠水分 光療時患兒易出汗、腹瀉，水分丟失增加，因此要補充足夠水分，採用靜脈補液的同時可多喂牛乳和糖水，一般每小時1次.
4 病情觀察和基礎護理.嚴密監測呼吸暫停現象 本組病例中5例出現呼吸增快，予低流量吸氧後恢復. 嚴密觀察皮膚顏色 本組病例10例出現皮疹、小瘀點，4例出現青銅色皮膚，均爲光療副作用，光療停止後1～2天逐漸消退。照射前後均要給患兒洗澡，照射中及時更換尿片，清除患兒嘔吐物、汗水及大小便，以保持皮膚乾燥、清潔。使患兒取舒適臥位，減少哭鬧。
嬰兒脫脂（？？）奶餵養，如無腹瀉不必用脫脂奶。
光療 ？？結合膽紅素升高和肝功能異常者是光療禁忌證。結合膽紅素無神經毒性，應針對病因治療，不要一味要求降黃疸，易導致青銅症。
改良直接抗人球蛋白試驗、紅細胞抗體釋放試驗和血清中游離抗體測定主要針對溶血病患兒，對結合膽紅素升高者無必要。
如無低蛋白血癥，白蛋白或血漿無必要。白蛋白或血漿主要是防止間接膽紅進入血腦屏障。
談基層醫院處理新生兒黃疸的常用措施：在排除是明顯直膽爲主（我們也稱陰黃）的情況下光療是首先，一般用間斷雙面光，8~12小時，重症也有用24小時的，約80%以上是效果非常明顯的；同時輔助藥物治療。茵梔黃可以靜脈也可以口服，靜脈效果可能要好些（樓上cyto827老師提及“茵梔黃現在藥監局現禁止靜脈使用"不知是否屬實，無論如何要謝謝提供這個重要的信息)。病因治療很重要。還有關於抗生素的問題，不知有誰敢不用抗生素，無論有無感染，住院病人，3歲以下就是高度易感人羣，別說是有感染，就是明確沒有感染的情況下爲了預防新生兒院內感染，可能也要選用一種抗生素吧？也請高手談談你們醫院的使用經驗！另外我們常用的還有促進腸道蠕動的藥物如嗎丁啉、莫沙比利，調節腸道微生態的藥物如媽咪愛、金雙歧、培菲康、常樂康等等選用一種。關於肝酶誘導劑苯巴比妥和尼可剎米等的用法，我們一般在新生兒7~10天以後就最好不用了，即使使用可能效果也不是太好。另外還要提醒一點，我們常常要應用SB來糾酸，對於退黃可能會起到意想不到的效果，一般是每公斤體重用2ml5%的SB。如果是嬰肝綜合徵退黃和保肝的藥物都要使用，激素也是要慎重考慮的措施之一。白蛋白是個好東西，不過要看家庭的經濟狀況而定（有的我們可以使用血漿代替會便宜很多，效果可能也會很好），丙球也是一樣。還要積極的尋找病因，如果新生兒一般情況很好，母乳餵養者，要考慮排除母乳性黃疸，可以停喂3天母乳。如果生後24小時內出現黃疸，要高度考慮溶血性黃疸，coombs試驗和母子血型鑑定應該做一下。明顯感染者應該積極抗感染和病竈處理。總之應該兩手抓，一手抓退黃保肝，一手抓病因治療，兩手都要”硬“。
補充一些新生兒高膽紅素血癥防治策略：1.加強圍生期保健避免各種危險因素如缺氧、感染、溶血等的發生；2.開展微量和經皮膽紅素監測，加強早期診斷和處理；3.對於高危兒要早期干預嚴密監測，預防膽紅素腦病的發生（本人近來遇有一女童病人今年12歲系新生兒期核黃疸後遺症，繼發性癲癇，生活基本不能自理，父母身體也已經被拖垮）；4.採用間斷藍光治療，每天8小時，停16小時，連續不超過72小時。5.血漿或白蛋白只限於早期使用，尤其是早產兒；6.換血療法只限於診療不及時的重症新生兒；7.要充分重視光療的副作用如發熱、腹瀉、青銅症、核黃素分解、血鈣下降、血小板減少等；8.據報道綠光治療效果可能更好，我們沒有臨牀應用過；9.一次大劑量靜脈輸注丙球代替換血我們臨牀也應用過，效果較理想；10.鄙人以爲在生理性黃疸和病理性黃疸難以鑑別的時候應按照病理性黃疸給予處理，避免出現治療不及時的被動局面。
茵梔黃沒有用過，學習了，不過還是不準備用，中成藥效果不清，不過記得以前實習的時候老師說過不能用黃連，其他的想不起來了！
看了chenyinghui1975的看法，非常同意，很多時候護理是治療的關鍵，新生兒黃疸時大部分都是放在暖箱裏面的，帶藍光。很多時候如果體溫控制不好，很容易發現新生兒雙下肢稍微的硬腫，按理來說是不應該出現的，可是還是存在，可見國內部分廠家生產的暖箱的水平了。溫度不能偶達到恆溫。
對於病理性黃疸，只要是早期新生兒，我習慣用碳酸氫鈉，鹼化血液，促進非結合膽紅素與白蛋白結合，用白蛋白、血漿得讓家長簽字，很多時候家長不願意，就用不了，只好用點最便宜、最實際的用藥了。不過，動態監測血糖、箱溫室必須的，寒冷、飢餓、低血糖可以引起能量代謝不足，引起代酸導致核黃疸的發生的可能性會升高，同時關注肝功裏面的白蛋白含量，如果比較高的話大致放心店。
敗血症有時候的唯一表現就是黃疸，很是同意，對於一個血培養結果未回的患兒而言，血常規的結果在基層意義更大，CRP、PLT、WBC以及I/T的結果有時候就可以判斷是否有感染徵象，不過很多下級醫院可以做I/T，卻沒有開展起來，目前正在和檢驗科聯繫中，希望到時候可以多看兩眼，新生兒常規查I/T。
因爲我們新生兒纔剛剛起步，很多東西還不是很完善，請多多指教！
一、新生兒高未結合高膽紅素血癥的患兒：
1.有些是感染引起來的，如果懷疑感染因素，還要抗感染治療。
2.光療會致核黃素下降，應用水溶性維生素。當然也有營養支持的目的。
3.如有心肌酶譜、NSE的明顯升高，也可給與營養心肌、腦細胞治療。
4.肝酶誘導劑的應用：魯米那、尼克剎米等。
5.碳酸氫鈉應用。
6.白蛋白應用，促進遊離膽紅素結合。
7.懷疑溶血，應用丙種球蛋白、地塞米松。
8.茵梔黃口服，有利退黃。
9.微生態製劑應用，如：聚克、四聯康等，中斷腸肝循環有幫助，還增加有益菌羣定植等等，一舉多得。
10.肝功損傷患兒，應用營養肝細胞藥物。
11.當然最重要的還是光療（即藍光照射），但可致腹瀉、青銅症，對光敏感患兒還可誘發溼疹，注意適當調整。二、新生兒高結合膽紅素血癥患兒，我覺得還是查找原因，儘早轉外科治療。
1.化驗檢查抽血量近患兒血容量的2~3%（3kg），建議多用微量血法檢查。
2.新生兒高結合膽紅素血癥有肝功損害，是否也需用vitk1，我們是臨時用，3mg肌注。
3.茵梔黃靜滴？現在藥監局已禁止靜脈使用,我們改爲口服。
4.新生兒高結合膽紅素血癥單用肝泰樂口服效果是不是差點，可以靜脈用點保肝藥。
5.考慮溶血的是不是可以查一下網織紅計數，微量血就行。
6.可以應用微生態製劑，如：媽咪愛、四聯康、常樂康等，阻斷腸肝循環，還增加有益菌羣定植，腸道合成部分vitk等等，一舉多得.
7.肝酶誘導劑（苯巴比妥和尼可薩米），足月兒或出生已經滿1周的新生兒可以不使用，因新生兒的葡萄糖醛酸轉移酶活性在出生1周後可以接近成人的水平，沒必要增強其活性。
8.經濟條件好的白蛋白可以應用，不過得簽字說明血液製品的副作用。