轉載自 金蘭傲雪
黃疸是新生兒期一種常見的臨牀症狀。正常人血清膽紅素含量3.4～13.7μmol /L（0.2～0.8mg/dl），若超過25.7～34.2μmol/L（1.5～2.0mg/dl）即出現黃疸。但新生兒皮膚血管豐富，色澤紅潤，血清膽紅素含量達51.3～68.4μmol/L（3～4mg/dl）時肉眼才能辨出黃疸。年長兒或成人出現黃疸都是病理現象，新生兒則分生理性和病理性兩種。凡新生兒黃疸有下列情況之一者，應視爲病理性黃疸：①黃疸出現過早：足月兒在生後24小時以內，早產兒在48小時以內出現黃疸；②黃疸程度較重：血清膽紅素超過同日齡正常兒平均值，或每日上升超過85.5μmol/L（5mg/dl）；③黃疸持續時間過長（足月兒超過2周以上，早產兒超過3周），或黃疸退後復現者；④黃疸伴有其它臨牀症狀，或血清結合膽紅素大於25.7μmol/L（1.5mg/dl）。
一、新生兒膽紅素代謝的特點
新生兒生理性黃疸的發生與新生兒膽紅素代謝的特點有關。
（一）膽紅素產生相對過多 胎兒在宮內低氧環境中生活，紅細胞數相對地較多，若出生時延遲結紮臍帶或助產人員有意從臍帶向新生兒擠血，則紅細胞數量更多。胎兒紅細胞壽命較短（70～100天），故產生膽紅素的量亦多。出生後開始用肺呼吸，血氧分壓升高，過多的紅細胞迅速破壞，使血中非結合膽紅素增加更多。成人每日生成膽紅素約65.0μmol/L（3.8mg/kg），新生兒每日生成膽紅素約爲145.4μmol/L（8.5mg/kg）相當於成人的2倍，因此新生兒肝臟代謝膽紅素的負荷大於成人。
（二）膽紅素與白蛋白聯結運送的能力不足 新生兒出生後的短暫階段，有輕重不等的酸中毒，影響膽紅素與白蛋白聯結的數量。早產兒血中白蛋白偏低，更使膽紅素的聯結運送延緩。
（三）肝細胞攝取非結合膽紅素的能力差 新生兒肝細胞內缺乏Y蛋白及Z蛋白（只有成人的5～20%），在生後第5日才逐漸合成。這兩種蛋白具有攝取非結合膽紅素，亦轉運至滑面內質網進行代謝的功能，由於Y、Z蛋白的合成不足，影響了肝細胞對非結合膽紅素的攝取。
（四）肝臟系統發育不成熟 新生兒肝臟的葡萄糖醛酸轉移酶和尿嘧啶核苷二磷酸糖脫氫酶（UDPG脫氫酶）不足或受抑制，不能將非結合膽紅素轉變爲結合膽紅素，以至非結合膽紅素瀦留血中而發生黃疸。此類酶在生後1周左右纔開始增多，早產兒更晚。
（五）腸肝循環增加 新生兒生後頭幾天，腸道內正常菌羣尚未建立，因此隨膽汁進入腸道的結合膽紅素不能被還原爲糞膽元；另方面新生兒腸道中有較多β-葡萄糖醛酸苷酶，能將結合膽紅素水解爲非結合膽紅素，後者被腸粘膜吸收，經門靜脈返回至肝臟，這是新生兒腸一肝循環的特點。其結果是使肝臟代謝膽紅素的負擔增加，而致非結合膽紅素瀦留血中。
二、生理性黃疸
大部分新生兒在生後2～3天皮膚或/和粘膜出現黃染，全身情況良好，無其他病態，持續約一週消退者，稱爲生理性黃疸。
（一）臨牀表現
生理性黃疸大多在生後2～3日出生，第4～6日最明顯，足月兒多在生後7～10日內消退，早產兒可延遲至第3～4周消退。
黃疸先見於面、頸，然後可遍及軀幹及四肢，一般稍呈黃色，鞏膜可有輕度黃染，但手心足底不黃。除黃疸外，小兒全身健康情況良好，不伴有其他臨牀症狀，大小便顏色正常。
（二）實驗室檢查
正常新生兒臍血膽紅素最高約51.3μmol/L（3mg/dl），在生後4天左右達高峯，一般不超過171～205μmol/L（10～12mg/dl），早產兒不超過256.5μmol/L（15mg/dl），以後逐漸恢復。凡登白試驗呈間接反應。尿中膽紅素陰性，糞內膽色素增多。
（三）延遲消退的常見原因和處理
生理性黃疸產生的原因是多方面的，綜合性的，因此其嚴重程度和消退時間常受下列因素的影響。
1.母親產前用藥：如給母親產前應用了大量催產素或維生素K等。
2.產程中有窒息、缺氧：由於呼吸困難、缺氧，一方面加重了酸中毒，另方面抑制了葡萄糖醛酸轉移酶的活力，影響了膽紅素的代謝進程；
3.分娩時損傷出血，使膽紅素產生增加；
4.產後受凍、飢餓：此時體內遊離脂肪酸等有機陰離子增多，與膽紅素競爭與白蛋白結合，而使膽紅素遊離血中，延遲餵養，胎糞排出延遲，可增加腸一肝循環，使血中非結合膽紅素增加。
爲了預防新生兒發生高膽紅素血癥，孕母產前用藥要慎重，能不用的藥物儘量不用；分娩過程中嚴密監護，以免胎兒發生窒息和產傷；生後注意保持新生兒體溫，適當提早餵養。若已發生新生兒高膽紅素血癥，除病因治療外，可應用光療、血漿或白蛋白等治療。
三、新生兒肝炎
爲起病於新生兒期的一組臨牀症候羣，主要表現爲阻塞性黃疸、肝臟腫大及肝功能損害，由於病因較多，對每一病例的確切原因難以確定，故常稱爲新生兒肝炎綜合徵（Neonatal Hepatitis Syndrome）。
（一）病因
主要由病毒引起，如乙型肝炎病毒、鉅細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒及腸道病毒等。弓形體原蟲、李司忒菌、梅毒等，亦是本病的病因之一。
（二）臨牀特點
起病較緩。常在生後數天至數週內出現黃疸，持續時間較長，可伴有食慾下降、噁心、嘔吐、消化不良、體重不增等症狀。大便顏色變淺，嚴重時可呈灰白色，但有時淺、時深的動態變化。尿色深黃。肝臟輕度至中度腫大，質稍硬。少數脾臟亦大。中毒性肝炎常有感染病竈和全身中毒症狀。風疹病毒、鉅細胞病毒引起的肝炎，常伴有先天畸形或宮內生長障礙。
實驗室檢查血清轉氨酶增高，膽紅素增高，以結合膽紅素增高爲主，絮狀濁度試驗早期變化不明顯。甲胎蛋白陽性。尿膽元陽性，尿膽紅素根據膽管阻塞程度可呈陽性或陰性反應。採血檢查乙型肝炎病毒表面抗原，收集嬰兒尿液或母宮頸刮片找鉅細胞包涵體等可作病因診斷。
（三）治療
以保肝治療爲主，供給充分的熱量及維生素。禁用對肝臟有毒性的藥物。黃疸嚴重者可試用強的鬆（2mg/kg/日）抗炎，以減輕膽管梗阻，通常用藥4～8周，需注意預防其他感染。一般病例可用中藥清熱、利溼、退黃，如茵陳蒿湯等。病因明確者，針對病因治療。
四、先天性膽道閉鎖
（一）病因
病因不明。一般認爲與宮內病毒感染，肝內肝小管炎症繼發梗阻及先天性膽道發育畸形有關。肝內膽管、肝管或膽總管可發生閉鎖或不發育，膽囊也可發生閉鎖或發育不良。
（二）臨牀特點
常在生後1～3周出現黃疸，持續不退，並進行性加重。胎糞可呈墨綠色，但生後不久即排灰白色便。嚴重病例由於腸粘膜上皮細胞可滲出膽紅素，而使灰白色糞便外表染成淺黃色。肝臟進行性腫大，逐漸變硬。多數有脾腫大，晚期發生腹水。早期病兒食慾尚可，營養狀況大都尚好；晚期由於脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，性質逐漸虛弱，可發維生素A、D、K缺乏而引起乾眼病、佝僂病及出血傾向。
實驗室檢查，血清結合膽紅素及鹼性磷酸酶持續增高。早期肝功能正常，晚期有異常改變。尿膽紅素陽性，尿膽元陰性。有條件可做核素99m鍀―IDA（乙酰苯胺亞胺二醋酸）顯像，靜注示蹤劑6小時內，腸道不出現放射性濃集，支持本病診斷。
（三）治療
先天性膽道閉鎖應爭取在生後3個月內進行手術治療。目前手術成功率最高的是肝門空腸吻合術。但手術的可能性及效果視畸形類型而異，肝內梗阻者手術困難。
五、新生兒溶血癥
新生兒溶血癥（Hemolytic disease of newborn）是指因母、嬰血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我國以ABO血型不合者佔多數，Rh血型不合者較少，其他如MN、Kell血型系統等少見。
（一）病因
當胎兒由父方遺傳所得的血型抗原與母親不同時，進入母體後即會刺激母體產生相應的抗體，可通過胎盤進入胎兒體內，與胎兒紅細胞發生抗原抗體反應導致溶血。
在ABO系統中，因O型人具有抗A或抗BigG的人數比A型及B型的人數多：A抗原較B抗原的抗原性強，故母O型，胎兒A型者得病機會多。ABO溶血癥可發生在第一胎，與母體曾受自然界中類似A、B物質的抗原刺激，已具有抗A或抗B抗體有關。Rh溶血癥的免疫抗體，只能由人類的血細胞作爲抗原刺激而產生，若在分娩時胎兒紅細胞才進入母體，則除有輸血史者，罕見第一胎即發病。我國絕大多數人爲Rh陽性，故Rh溶血癥在我國少見。
（二）臨牀表現
本病症狀之輕重差異很大，一般ABO血型不合者症狀較Rh血型不合者輕。病兒常於生後24小時以內或第二天出現黃疸，並迅速加重。隨黃疸加深可出現貧血、肝脾腫大，嚴重者發生膽紅素腦病。Rh不合大量溶血者，出生時已有嚴重貧血，可導致心力衰竭、全身水腫、甚至死胎。
（三）診斷
根據生後24小時內迅速出現黃疸及溶血性貧血的臨牀特點，結合母、嬰血型鑑定及特異性抗體檢查，即可明確診斷。（四）治療
應根據病情輕重採取綜合措施以降低血清膽紅素濃度及糾正貧血。一般採用藥物治療及光療，必要時換血輸血。
1.藥物治療
主要目的是降低血清非結合膽紅素，預防膽紅素腦病。中西藥可聯合應用。
⑴西藥
①血漿或白蛋白 供給與膽紅素聯結的白蛋白，可使遊離的非結合膽紅素減少，預防膽紅素腦病。血漿25ml/次靜脈注射（100ml血漿含白蛋白3g，1g白蛋白可聯結非結合膽紅素8.5mg）或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖10～20ml靜脈滴注，每天1～2次。
②腎上腺皮質激素 能阻止抗原與抗體反應，減少溶血；並有促進肝細胞葡萄糖醛酸轉移酶對膽紅素的結合能力。強的鬆每日1～2mg/kg分三次口服，或氫化考地鬆每日6～8mg/kg或地塞米松每日1～2mg加10%葡萄糖100～150ml靜脈滴注。疑有感染者在有效抗感染藥物控制下慎用。
③酶誘導劑 能誘導肝細胞滑面內質網中葡萄糖醛酸轉移酶的活性，降低血清非結合膽紅素。苯巴比妥尚能增加Y蛋白，促進肝細胞對膽紅素的攝取。苯巴比妥每日5～8mg/kg，尼可殺米每日100mg/kg，皆分3次口服。因需用藥2～3天才出現療效，故要及早用藥。兩藥同用可提高療效。
④葡萄糖及礆性溶液 葡萄糖可供給患兒熱量，營養心、肝、腦等重要器官，減少代謝性酸中毒。酸中毒時，血腦屏障開放，可使膽紅素進入腦組織的量增加，尚應及時輸給礆性溶液糾正酸中毒，預防膽紅素腦病。碳酸氫鈉劑量（mEq）=礆剩餘×體重（kg）×0.3.
⑵中藥
中藥可以退黃，體外試驗有抑制免疫反應的作用。常用的方劑有：①三黃湯黃芩4.5g，黃連1.5g，制大黃3g.②茵陳蒿湯 茵陳1.5g，梔子9g，制大黃3g，甘草1.5g.③消黃利膽沖劑茵陳9g，桅子3g，大黃3g，茅根10g，金錢草6g，茯苓6g.
以上三方可選其中之一，每日服1劑，分次在餵奶前服。亦有製成靜脈輸入劑應用者，其療效較口服者爲快。
2.光療
⑴光療原理 膽紅素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的膽紅素氧化成爲一種水溶性的產物（光－氧化膽紅素，即雙吡咯），能從膽汁或尿液排出體外，從而降低血清非結合膽紅素濃度。膽紅素的吸收光帶是400～500毫微米，尤其是在420～440毫微米波長時光分解作用最強，蘭色熒光波長主峯在425～475毫微米之間，故多采用蘭色熒光燈進行治療。近年來，有報告綠光退黃效果勝於蘭光者。
⑵光療方法及注意事項 讓患兒裸體睡於蘭光箱中央，光源距嬰兒體表50cm，兩眼及外生殖器用黑罩或黑布遮蓋。箱周溫度應保持在30～32℃，每小時測肛溫1次，使體溫保持在36.5～37.2℃之間。光照時間根據病因、病情輕重和血清膽紅素濃度減退的程度來定，可連續照射24～72小時。
光療對結合膽紅素的作用很弱。當血清結合膽紅素 >64.8μmol/l （4mg/dl）、轉氨酶及鹼性磷酸酶升高時，光療後膽綠素蓄積，可使皮膚呈青銅色，即青銅症。故以結合膽紅素增高爲主或肝功能有損害的病兒不宜作光療。
3.換血輸血
⑴換血目的 換出血中已致敏紅細胞及抗體，阻止進一步溶血；減少血清非結合膽紅素濃度，預防發生膽紅素腦病；糾正貧血，防止心力衰竭。
&nsp; ⑵換血指徵 ①產前已經確診爲新生兒溶血病，出生時有貧血、水腫、肝脾腫大及心力衰竭，臍血血紅蛋白< 120g/L.②臍血膽紅素 > 59.84～68.4μmol/L （3.5～4mg/dl），或生後6小時達102.6μmol/L（6mg/dl），12小時達205.2μmol/l （13mg/dl）；③生後膽紅素已達307.8～342μmol/L（18～20mg/dl）、早兒膽紅素達273.6μmol/L（16mg/dl）者；④已有早期膽紅素腦病症狀者。
⑶血清選擇 ABO溶血癥用AB型血漿，加O型紅細胞混合後的血。Rh溶血癥應有ABO同型（或O型），Rh陰性的肝素化血。血源應爲3天內的新鮮血。
⑷換血量及速度 常用的換血量爲85ml/kg，約爲嬰兒全血的2倍。每次抽出和注入的血量爲10～20ml，病情重、體重輕者抽注10ml.速度要均勻，約每分鐘10ml.換血後可作光療。以減少或避免再次換血。
換血操作較複雜，易發生感染、血容量改變及電解質紊亂等併發症，所以必須謹慎從事。
生後2個月內，重症溶血常發生嚴重貧血，應注意複查紅細胞和血紅蛋白，若血紅蛋白< 70g/L，可小量輸血。輕度貧血可口服鐵劑治療。
六、母乳性黃疸
（一）病因
由於母乳中含有較多脂肪酶及β葡萄糖醛酰苷酶，前者使乳中未飽和脂肪酸增多，從而抑制肝臟葡萄糖醛酸轉移酶活性；後者能分解膽紅素葡萄糖醛酸酯的酯鍵，使結合膽紅素又轉化爲非結合膽紅素，而易在小腸被重吸收，從而增加了腸－肝循環，結果血中非結合膽紅素增加而出現黃疸。
（二）臨牀特點
母乳餵養的嬰兒，在生後4～7天出現黃疸，2～4周達高峯（血清膽紅素可超過256.6～342.0μmol/L），一般狀況良好無溶血或貧血表現。黃疸一般持續3～4周，第2個月逐漸消退，少數可延至10周才退盡。黃疸期間若停餵母乳3～4天，黃疸明顯減輕，膽紅素下降≥50%.若再用母乳餵養，黃疸不一定再出現，即使出現亦不會達原有程度。
（三）治療
因本病血清膽紅素很少升高達足以產生神經毒性的水平，故一般不必停餵母乳。若血清膽紅素> 256.6μmol/L時，應停止母乳餵養2～4天，改用人工餵養。在暫停母乳期間，應將母親乳汁吸出，以維持乳汁分泌，保證以後繼續母乳餵養。
爲減少腸壁吸收非結合膽紅素，可口服10%活性炭溶液5ml，每小時1次；瓊脂125～250mg/次，每天4～6次。
