摘要目的：探討新生兒腸閉鎖、腸穿孔等急重症圍手術期護理，加強圍手術期的監護，降低新生兒急重症術後死亡率，提高率。方法：選擇4例典型腸吻合手術新生兒，針對個案，將工作的重點放在該類患兒圍手術期的觀察與護理上，給予相應的監護與護理。結果：4例腸吻合術新生兒，雖然病情危重，且疾病本身對患兒生命有着直接的威脅，但在精心手術、治療、護理下，均基本出院。結論：新生兒腸閉鎖、腸穿孔死亡率高，尤其腸穿孔易復發，臥牀時間長，護理難度大等特點，細緻的病情觀察，預防併發症，做好術後相關護理及心理護理，是腸吻合手術患兒護理的關鍵。關鍵詞新生兒腸吻合術護理新生兒腸吻合即因多種原因，如腸閉鎖、腸狹窄、腸梗阻、腸穿孔等導致徹底切除病變腸管，然後行腸端M端吻合。手術治療是這些疾病唯一有效措施，手術損傷大、出血多、合併症多、死亡率高，尤其腸穿孔易復發［1］。2004年5月～11月收治兩例新生兒腸閉鎖、兩例新生兒腸穿孔患兒，均行腸部分切除吻合術，採用常規護理與個性化護理相結合，取得良好效果。現告如下：1臨牀資料 1.1一般資 料4例新生兒，男3例，女1例；2例腸閉鎖，2例腸穿孔。病例1：女，胎齡35周，2350g，出生1天餵奶後頻繁嘔吐，灌腸後無胎便排出，全身皮膚及鞏膜明顯黃染，上消化道造影示：十二指腸遠端完全梗阻。生後3天手術。術前診斷：①先天性腸閉鎖;②腸旋轉不良;③高膽紅素血癥。術中診斷：先天性小腸閉鎖IIIb型，手術名稱：空腸部分切除端一端吻合術。病例2：男，胎齡41周，2700g，出生1天餵奶後呈噴射狀嘔吐，無胎便排出，全身及鞏膜明顯黃染，胃腸減壓抽出墨綠色糞樣物，消化道造影示，小腸區有明顯狹窄部，但有少許造影通過。生後5天手術。術前診斷：①先天性腸閉鎖;②先天性腸狹窄。術中診斷：先天性腸閉鎖I型。手術名稱：小腸部分切除吻合術。病例3：男，胎齡37周，3050g，生後72h忽然哭鬧不安，拒食，面色蒼白，四肢循環差，腹脹明顯，腹壁水腫、青紫BP由67／43mmHg逐漸下降至37／22mmHg，Spo280％，行腹部立位片示：雙側膈下游離氣體，腹穿後抽出黃綠色渾濁糞樣液體。即刻備術，術前診斷：①新生兒壞死性腸炎，腸穿孔，②感染性休克。術中診斷：結腸穿孔。手術名稱：結腸部分切除吻合術。（國內告28例，存活10例，死亡18例，存活率爲35.7%［2］）此例患兒經精心手術，細緻入微的護理痊癒出院，隨訪隨診半年，生長髮育良好，未見覆發，效果滿足。
病例4：男，胎齡40周，2400g，生後48h未見自行排便，腹脹、嘔吐於生後5天加劇，嘔吐物爲黃綠色液體，病情惡化。腹部立位片示：雙側膈下游離氣體。術前診斷：①新生兒胃腸穿孔;②不完全性腸梗阻。術中診斷：空腸穿孔。手術名稱：空腸部分切除吻合術。1.24例手術均採用靜脈複合。1.3結果4例腸吻合術新生兒，雖然年齡偏小，病情危重，疾病本身比較複雜，但在精心手術、治療、監護、護理下，全部恢復出院，並電話隨訪，隨診，胃納良好，生長髮育基本正常，大小便無異常，取得滿足效果。
2護理2.1術前護理2.1.1家長術前心理疏導由於患兒均較小，病情危重，家長對疾病相關知識瞭解甚少，擔心患兒對手術的耐受能力，藥物對大腦發育是否存在影響，是否安全，加之疾病本身對患兒生命有着直接的威脅，對手術是否成功持懷疑態度，及術後護理是否能跟上等等問題。針對家屬的這些心理狀況，我們利用術前備術這段時間，與家長溝通、交談，列舉我科過去疑難手術成功範例，照片，做好術前健康宣教，使家長儘可能多的瞭解有關疾病知識，耐心回答所提出的問題，向家長介紹手術醫生的豐富臨牀經驗，講解藥物的機理、作用、安全性。在我們的安慰、解釋和鼓勵下，家長逐漸有了信心和勇氣，配合我們的工作。2.1.2術前預備</FONT
>2.1.2.1入院後即給予吸氧，保持呼吸道通暢，持續心電、呼吸、血壓、Spo2、體溫檢測，觀察神志、腹脹情況，及時與醫生溝通。2.1.2.2禁食，置胃管、尿管，選擇質地柔韌、大小合適的胃管、尿管，行胃腸減壓、留置導尿，固定穩妥，密切觀察胃腸減壓液及尿液的色、質、量，並詳實記錄。2.1.2.3入院即建立靜脈通道，以補液、抗感染、支持等治療。2.1.2.4作好藥敏實驗，抽血送檢化驗，交叉備血，溫水毛巾擦洗清潔手術區2.1.2.5及時通知手術室，預熱手術間，使手術間室溫達25℃~28℃，手術牀上放置電熱毯預熱，相對溼度達50～60％。待一切預備就緒送手術室。2.2術後護理2.2.1生命體徵監測4例新生兒術後均返回PICU，給予箱式吸氧，行HR、RR、BP、Spo2、T監測3天以上，根據Spo2調整吸氧濃度，使Spo290％2.2.2加強基礎護理4例病兒，3例新生兒，1例早產兒、低體重兒，最小3天，最大5天。故我們選擇有愛心、耐心，專業技術能力強的護理人員專人護理。2.2.2.1保暖病兒病情危重、禁食、胃腸減壓，消耗較大，體重下降明顯，手術當中術野暴露時間相對較長，爲防止術後體溫不升，或誘發新生兒硬腫症，4例病兒術後均置於新生兒暖箱中保暖，箱溫根據體重調節，2000g體重2500g爲：初生2天34℃→2天后33℃→3周後32℃；2500g初生2天33℃→2天后32℃，相對溼度50％～60％，所有操作在暖箱集中進行，以免室溫與箱溫相差較大，使病兒着涼。2.2.2.2皮膚護理每日全身皮膚行溫水擦浴，尤以頸部、腋下、腹股溝部爲主，擦後待幹塗消毒植物油，防止皮膚黏膜皺襞潰爛。預防紅臀，術後3日拔除尿管，大小便後及時更換尿布，溫水毛巾擦乾淨，保持乾燥，如已有紅臀或臀部糜爛，則塗鞣痠軟膏，1次／2h，直至皮膚完整性恢復。2.2.2.3臍部護理4例病兒臍帶均未脫落，爲防止臍部感染，75％酒精棉籤環行消毒臍部，更換尿布時，將尿布邊緣置於臍下2～3cm處，以防尿液浸溼臍部，引起感染。2.2.2.4口腔護理在整個圍手術過程中，大量應用抗生素，易導致鵝口瘡，我們用2％碳酸氫鈉溶液清潔口腔後，局部塗制黴菌素，2～3次／日，直至恢復2.2.2.5眼部護理眼部分泌物較多時，先用溫開水毛巾沾淨雙眼角，再塗抗生素眼膏，或用眼藥水滴眼，1次／6h，如眼部較乾燥，則用0.9％NS紗布遮蓋雙眼。2.2.2.6預防交叉感染爲防止交叉感染，4例病兒均設專人護理，醫護人員接觸病兒前戴好口罩、帽子，認真洗手，早產兒用250mg／L。的含氯消毒劑擦拭雙手。病房開窗通風3次／日，30分鐘／次，溼式打掃後紫外線空氣消毒2次／日，暖箱每週用250mg／L的含氯消毒劑徹底擦拭一次。2.2.3體位術後未清醒時，給予去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，變換頭部受壓部位，1次／h，以免骨突出部位及耳廓受壓。待清醒、生命體徵平穩4h後，調節暖箱牀位，給予頭高腳低位，有利於腹腔引流、炎症侷限，減少毒素的吸收。2.2.4疼痛護理每小時觀察病兒疼痛症狀及體徵，瞭解病兒是否激動、易哭鬧不安，身體僵直，臉部表情緊張，心率、血壓的改變，保證環境安靜，臥姿擺放舒適，翻身拍背時動作輕柔，一手輕按切口處，另一手輕拍，根據情況適當調節切口包紮的鬆緊度，以防包紮過緊，引起切口處疼痛。根據病情，遵醫囑靜脈注射止痛藥。2.2.5管道護理4例病兒均行胃腸減壓、腹腔引流、留置導尿，每2h檢查各管道固定是否穩妥，有無扭曲、滑脫，引流是否通暢，嚴密觀察引流液的色、質、量，通過引流液的觀察，判定是否存在吻合口漏、出血等。胃腸減壓時，我們未採用負壓吸引器，而是用5ml注射器去針頭，接胃管，每2h輕抽胃液一次，以免吸力過高，吸住胃壁，反而引起堵塞，或吸住胃壁引起壞死、穿孔，或應激性潰瘍［3］。0.9％NS棉球清潔鼻腔，擦洗尿道口，2次／日，每日更換引流袋，嚴格統計24h出入量，並記錄，密切觀察腹脹情況、解大便時間、性狀、顏色，用聽診器每2h聽取腸鳴音一次，判定腸蠕動情況。2.2.6營養的供給長期禁食的病兒，除天天維持水、電解質平衡外，還需要維持營養。小兒及新生兒自身儲備 的能量較少，應儘早給予靜脈營養，加之全靜脈營養又是腸閉鎖等術後的指徵［4］，4例病兒術後均經外周靜脈給予白蛋白、氨基酸、脂肪乳、維生素等支持治療，其中2例於術後2日由肘部粗靜脈行外周穿刺中心靜脈置管術，給予完全胃腸外靜脈營養保證術後病兒營養的供給，術後每2h監測血糖、血氣一次，及時調整補液成分，爲術後恢復打下了基礎。2.2.7併發症護理2.2.7.1預防感染①嚴密觀察切口敷料、BP、引流液，有出血傾向及時與醫生聯繫。②每日更換切口敷料，觀察切口癒合情況。③術後連續5天監測體溫（4次／日）並連續應用抗生素。④預防交叉感染。由於護理到位，術後4例病兒無1例併發感染。2.2.7.2預防肺部併發症及褥瘡發生給頭高腳低位，每2h輕柔按摩背部，給予舒適體位。術後3天病情平穩，挑選有嬰幼兒撫觸證的護士爲病兒做撫觸，以頭面部及四肢、背部爲主，儘量避免手術切口部位，天天2次，10～15分鐘／次，此操作均將塗有強生嬰兒撫觸油的雙手經暖箱兩窗口伸入操作。由於護理的細緻入微，無一例併發肺不張、肺部感染、褥瘡等。2.2.8資料保存4例手術病兒年齡偏小，病情危重，病例典型，故術前、術中、術後分別拍照，護士準確記錄，最後將所有資料保存、歸檔，以備檢索及再治療時參考。2.2.9出院指導及隨訪告知家長出院後餵養的方法、量的把握，怎樣觀察大便的量及性狀，儘量多喂水，防止便祕；教會家長用耳朵聽取腸鳴 音，判定腸蠕動情況，教會家長撫觸的手法；儘可能少去人多處，預防呼吸道疾病；定時去兒童保健門診，做生長髮育監測；出院隨訪時間爲出院時、半個月、1、3、6個月，採取電話隨訪或家長帶病兒來院隨診，瞭解切口癒合及瘢痕情況，有無再次腹脹，指導餵養。
參考文獻1.2.3.4.張金哲，潘少川，黃澄如.實用小兒外科學.浙江科學技術出版社，18～776