複發性卵巢癌的診療新策略
約有 2/3
的卵巢癌患者在發現時已屬中晚期，
解者僅約10%一15%，而其餘的患者疾病未能完全控制(persistent disease)或緩解以後再復發(recurrence,
rel apse)，因此對這一部分復發患者的監測與 卵巢 癌 復 發 的 定 義 與 監 測 雖然 目前 國內外尚無非常嚴格與統一的關於 樣，復發係指經過正規治療達到緩解以後再出現病 經治療，並未能達到緩解(也稱爲未控)，對這部分 卵巢癌之內。 關 於 卵巢 癌監測目前較實用的手段不外乎盆
腔檢查，影像學檢查(超聲波、CT,MR I)， 血清CA12 5
測定，正電子發射體層顯像(PET)及二次探查術等。
CA 1 2 5是 卵巢癌的重要血清腫瘤標誌物，許
多臨牀醫生把血清中CA 125持續升高，特別是超
過100 U/ml就定爲卵巢癌復發。遺憾的是大約有
25%-50%復發卵巢癌的CA 125呈陰性，因此就必須
藉助其他方法來診斷。較小的復發竈(<2 cm)在B超、
CT或MRI都很難發現，需用二探術來診斷。但二探 變患者的生存率，所以現在並不作爲診斷復發的常
規手段。近年用正電子發射體層顯像(PET)來診斷
卵巢癌復發日益盛行。PET顯像診斷卵巢癌復發的 看到示蹤劑濃縮集聚，若爲腹膜彌散病竈則可見散
在低濃度示蹤劑分佈於腸肝等臟器表面。Zimny等
報道PET對提示卵巢癌復發的敏感性與特異性皆
爲83%(73例/88例及15例/18例)。CA 125升高者
中的敏感性更高(%%)。PET較傳統的影像方法提
示卵巢癌復發要早6個月。Torizuk等的研究結果也類似，其敏感性75%，特異性100%。在CA125陽性
者中通過PET有86.7%可以準確提示覆發竈，而用
傳統影像檢查僅有53.3%能提示覆發竈。儘管多數
的研究認爲PET可以早期發現卵巢癌復發。PET陰
性者的緩解期較長，但也有的研究認爲PET提示小
的病竈並不準確。Rose等報道PET後用二探術來驗
證，結果PET的敏感性僅10%，特異性42%。因此對
微小病竈PET的意義尚難肯定。 卵巢 癌 治 療後停止化療到第一次復發的期限
(treatmentfre ein terval,TF I)是判斷後續治療敏感性
的重要指標，可分爲以下幾種:①難治性(refractory),
爲3個月內復發。②耐藥性(resistant),6 個 月內復
發。③敏感性(sensitive)，復發在6個月以上。④非常
敏感(very sensitive)，復發在12個月以上。除了停止 關:已治療的療程數，全身狀況，腫瘤的體積，病竈的 復發 卵 巢 癌 的 合 理 治 療 (CR)是極少的，特別是TFI很短的難治性復發卵巢
癌，能達到CR的更爲罕見，甚至爲零。復發以後的
中數生存期爲1224個月。一般的規律是復發越 不可能，因此治療主要是姑息。其治療的主要目標應 用。③延長生命及緩解期。④改善生活質量。
一、 二 次減 瘤術(secondaryc ytoreduction)
晚期 卵 巢 癌(111,1V期)在完成手術與化療後得
到臨牀緩解後至少有60%最終將復發。鑑於目前尚 發癌治療的重要手段。 復發。②二探術時發現病竈。③分次的減瘤術(intervalde
bulking)， 即在初次手術未能徹底減瘤，經化 情未能控制需再次手術。二次 減 瘤 術能否提高復發患者的生存期?對患 一致，甚至結果完全相反。
Van d er B urg等(歐洲)，將卵巢癌初次非理想
手術者，術後行3個療程CP方案化療(DDP+CTX)，
然後行2次減瘤術，二次減瘤術後殘餘腫瘤
中數生存期41.6個月，>lcm的26.6個月，未行二次
減瘤術的僅20個月。3組比較差異顯著，說明二次減
瘤術能達到理想程度的對生存是有利的。而Rose
等在2002年美國ASCO年會上報告美國GOG(protocol
152)的結果。在550例IIIe期或IV期卵巢癌者
初次手術爲非理想減瘤術，術後3個療程TP方案
化療(TAX+DDP)，化療後隨機分2組，第1組繼續
3療程(不再手術)，第2組行二次減瘤術後再3療
程化療。兩組不同的是有否二次減瘤術。結果第1組
中數生存期35個月，第2組36個月，無統計差異，
腫瘤無進展生存期(PFS)也無差異(12.9月與12.6 Rose解釋這兩種不同結果是因爲歐洲的研究報告
中初次手術並不徹底，有33%的患者附件腫塊並未
被徹底切除，而美國GOG研究報告中皆經有經驗 代表腫瘤不能被切除而非技術的原因。前者再次手 目前 多 數 學者認爲二次減瘤術的意義有以下 腫瘤<1 cm)，可使生存期延長。Bristow等報道理想
的二次減瘤術後患者中數生存期爲61.2個月，而非
理想減瘤術則僅爲25.5個月，差異顯著。而未行二
次減瘤術者中數生存期爲29.9個月。二次減瘤術達 能減瘤到顯微鏡下可見的殘餘腫瘤則對生存更有
利，鏡下殘瘤者的中數生存期爲29個月，肉眼可見
的殘餘腫瘤則爲9個月。②初次減瘤術後的無瘤生
存期越長，對生存越有利。Eisenkop等200()年報道
106例復發卵巢癌行二次減瘤術前無瘤生存期
(DFI)皆>6個月，DFI爲6-12個月的術後中數生存
期爲25.0個月;DFI 1336月者，44.4個月;>36個
月者，56.8個月。DFI長者生存期也長。③誘導化療 性卵巢癌行二次手術，不但未能改善生存期限，其 協和醫院行二次減瘤術時發現單個復發竈者達到
理想腫瘤減滅術的爲67%，而多個復發竈僅爲43%，前者手術的併發症也較少。⑤二次減瘤術若達 及肝門部多個轉移，腸繫膜根部轉移，腎靜脈旁或隔 圍應適可而止，以免引起嚴重併發症，甚至死亡。 要是正確選擇，根據患者不同情況採用適當的手術 全解決的問題，仍需進一步探索。 應將 中 、 晚期卵巢癌看作一種慢性長期的疾病， 少可以達到臨牀緩解。緩解以後還會復發。而且每次 1.二 線 化 療的藥物文獻報道有一定療效的二線
化療藥物也不少。如紫杉醇(TAX)，泰索帝(Docetaxel,
Taxotere)、拓撲特肯(TPT)、脂質體阿黴素(LDR)、足
葉乙貳(Etoposide,VP 16)、吉西他濱(GEM)、六甲密
胺(HMM )、異環磷酞胺(IFO)等。這些二線藥物對復
發卵巢癌的有效率爲10%-30%不等。
2.按 照 TFI時間的長短選擇二線化療若爲敏 TAX聯合用藥。當然也可直接選用非鉑類的二線化
療藥。敏感組(6-12個月)的再次鉑類治療有效率爲
25%-30%，非常敏感組(2年以上)的有效率60%-
70%。卡鉑與TAX的聯合二線化療也可達到較高的 3.復 發 卵 巢癌的合理化療順序既然二線化療與
TFI的長短有密切關係，因此應儘量延長TFI的時
間，更確切地應是延長停止鉑類治療的時間(PFI)o 些對藥物對抗的細胞。當然這部分細胞並不多。當腫 但這種獲得性耐藥並非一成不變的。據研究對鉑類
耐藥是一種不穩定的現象，隨着PFI的延長而逐漸 的抗癌藥物也耐藥，因此延長PFI的時間就有可能 近年 有 提 出對復發卵巢癌理想的化療順序(叩-
timal sequencing)其核心是儘早使用非鉑類二線化 有效。Armstrong建議對卵巢癌治療順序爲:一線化
療DDP和TAX，第I次復發用TPT，第2次復發再用DDP，第3次復發用LDR，第4次復發用VP16o 4. 早 期 的TPT干預近期對復發卵巢癌治療較
受關注的是TPT, TPT是拓撲異構酶I的抑制劑，對 難治或耐藥組也有一定療效。Herzog比較TPT對
TAX及對LDR的療效，認爲TPT治療複發性卵巢
癌療效並不低於TAX或LDR。經4年的隨訪，結果
顯示TPT能延長患者生存期，且極少與TAX有交
叉耐藥。其與TAX同時或序貫應用是理想的，使用
TPT 6個療程以上更能延長生存期，並無累積毒性。
TPT 的 常 規治療劑量是1.5m g/m2,1-5 d ,21d 量，也有用降低劑量的方案。Brown等將TPT劑量提
高到2 mg/m2，但每個療程縮短爲3d。在31例復發
卵巢癌治療中(共165療程)3級、4級白細胞減少
爲29.1%及23.6%，僅3.4%需用GCSF支持治療，
4級血小板減少僅1%。治療有效率爲32.1%o DDP敏感組的有效率更高，達43.4%。該方案是有效與可
耐受的。TPT的主要毒副作用是骨髓抑制。爲減輕副
反應。Rodriguez等將TPT劑量降爲1.Omg/m2，連續
5d，該方案毒性更低，對DDP及TAX耐藥組仍有
22%的有效率。另外還有許多試探，如TPT的周療
法，每週TPT 2 mg/m2-3.5 mg/m2，並與TAX合用。
也有TPT與GEM聯合治療複發性卵巢癌，取得一
定療效，毒性也是可以耐受的。但多數尚處於I期或
II期臨牀試驗，關於二線化療的方案報道很多，最佳 結 語 予以治療。二次減瘤術能達到理想程度(很小的殘餘 而止。停止鉑類治療的緩解期越長對治療越有利，因
此在第1次復發時應儘早採用非鉑類化療。TP'I，是 療能延長患者生存期，並無嚴重的累積毒性。更理想
的二線方案治療順序仍有待開發。