每月一病-卵巢早衰

時間: 2011-05-27

每月精通一個病,每月精讀一部書。

上月門診,看到一位22歲的女孩子出現繼發性閉經,經查詢,確認爲卵巢早衰(Premature ovary failure, POF)。恰好,網上也有同行對POF有很多疑惑,並建議我寫寫這方面的內容。爲了不讓大家失望,藉助每月一病這一平臺,本次就簡單介紹一些POF相關的知識吧。

卵巢早衰是指已建立規律月經的婦女,在40歲以前,由於卵巢功能衰退而出現持續性閉經和性器官萎縮,常有促性腺激素水平的上升和雌激素的下降,臨牀上可引起不同程度的潮熱多汗,焦慮抑鬱,心煩易怒等更年期綜合症狀;由於陰道乾澀,潤滑不足,不僅會使夫妻性生活受到很大影響,還可造成陰道黏膜破損,很容易引起病毒、細菌感染,誘發陰道炎或加重原有病情,給生活質量、心身健康均帶來很大影響。

雖然早在1920年就有人報告了17歲女孩繼發閉經病例,但直到1964年Keetel等才首次提出POF的診斷。1967年Demoraesruehsen和Jones報告了臨牀表現與POF一致,但卵巢中有卵泡存在的病例,把它稱之爲促性腺激素抵抗卵巢綜合徵(Gonadotropin-resistant Ovary Syndrome Gn-ROS)。目前,廣義的POF包括卵巢無卵泡和卵巢內有卵泡的Gn-ROS。但也有文獻所指POF不包括Gn-ROS。

病因

POF的病因尚不清楚。目前,多傾向於認爲它是一種自身免疫性疾病。無卵泡存在的POF具有家族性,一部分病人染色體異常(45,X,45,X/46,XX)。宮川等報告的32例病人中,9.4%爲近親結婚,16.7%染色體檢查有異常,9.4%抗核抗體陽性。

POF的主要病因如下:

1.免疫因素:約佔20%,在血中可以檢出卵巢抗體,這類患者常常合併其他自身免疫性疾病如紅斑狼瘡、類風溼關節炎,先天性體中缺乏一種酶。

2.細胞遺傳學因素:先天性生殖細胞數少,卵泡閉鎖加速,X染色體異常,10%患者有家族史。

3.物理因素:如手術、化療、感染等導致促性腺激素分泌缺陷或促性腺激素受體或受體後缺陷。

4.特發性卵巢早衰:患者無明確原因,染色體正常,性激素測定血FSH(卵泡刺激素)、LH(黃體生成素)升高,E2(雌二醇)低下,PRL(泌乳素)正常。患者不僅雌激素缺乏,還有潛在的卵巢雄激素分泌不足,或腎上腺產生甾體激素能力輕度缺陷,腹腔鏡檢查多見小卵巢或萎縮性卵巢。

臨牀表現

1.性腺未發育者:原發性閉經,性腺發育不全者初潮延遲或月經不規則。

2.性腺發育者:繼發不孕,數年後月經逐漸稀少直到閉經。

3.有排卵者:典型的POF有潮熱,性腺功能減退表現,如盜汗,便祕,脫髮,陰道乾燥,性交痛、性慾下降,甲狀腺功能低下,泌尿系感染。

併發症

對於愛美的女性來說,卵巢早衰是一種嚴重的疾病。卵巢早衰不僅使愛美的女性容顏、肌膚、身體全面受到不良影響,還會導致不孕不育、性功能下降、一些與更年期相同的併發症,使人們懼怕的衰老過早來臨。如何治療卵巢早衰,及早發現是非常重要的。當女性的月經逐漸減少的時候,特別是月經週期大幅度推遲或者不能來潮的時候,年齡在30歲以上的女性就應該引起高度重視。

實驗室檢查

1.染色體核型:多爲正常(46,xx)。少部分患者存在染色體異常(45,X;45,X/46,XX)

2.性激素測定:血雌激素水平低(常低於20pg/ml),血FSH與LH增高,FSH比LH上升更早更高。血催乳素正常。

3.其它:雌激素撤血試驗常爲陽性。卵巢活組織檢查如發現尚有卵泡存在,則可能是卵巢缺乏FSH受體,對促性腺激素缺乏反應,這種情況稱爲卵巢不敏感綜合徵。由於卵巢不敏感綜合徵較少見,而且妊娠的機會很少,故一般不主張進行卵巢活檢。如有條件,可檢測卵巢組織抗體及抗腎上腺皮質抗體,以發現有關的自身免疫疾病。

診斷

目前尚無公認的診斷標準,按目前雙抗體RIA測定法,閉經後婦女平均值血清卵泡刺激素(FSH)55mIu/ml,黃體生成素(LH)18mIu/ml以上,雌二醇(E2)50pg/ml以下,繼發閉經6個月以上,確診主要依靠Gn測定,一般認爲高FSH、LH,經反覆測定排除實驗室誤差和排卵前Gn高峯的可能性後卵巢早衰的診斷可以確定。卵巢功能低下時首先表現爲FSH升高,早期LH並無明顯變化,閉經兩年左右纔可能出現LH升高。

治療

POF患者卵巢功能的恢復是極其困難的,此患者可能生育的機會甚微,但並非絕望。也偶有自然或經治療而妊娠的報告。

1.雌激素療法:雌激素對中樞的負反饋作用可抑制Gn的分泌,E可直接作用於卵巢,使顆粒細胞增殖,卵巢對FSH的感受性增加,LH受體增加,因而有助於卵泡發育、成熟。目前多采用雌孕激素序貫療法,即人工週期療法。偶爾可收到治療效果,妊娠成功的多數爲此療法的結果。

2.GnRHa療法:GnRHa的持續應用導致垂體分泌Gn的減少,最後甚至完全抑制其分泌,此稱GnRHa對垂體的降調節作用。在Gn的分泌中止一段時間以後,即過多的Gn分泌對卵巢的Gn受體抑制作用緩解以後,繼續使用HMG—HCG療法,可使卵泡發育,甚至有排卵誘發成功並妊娠的報告。用該方法後體內雌激素水平不升高,B超也不見卵泡發育者,提示無卵泡存在,不宜繼續進行排卵誘發。POF病人常伴有內膜發育不良,即使排卵,受精成功,妊娠率較低,最好在應用該療法前進行3~6週期的雌、孕激素序貫療法,以改善子宮內膜的反應性。具體應用方法各家報告不一,一般在撤退出血第一天開始用GnRHa(Buserelin)900ug/d滴鼻,連續應用3~8周,再合併用HMG—HCG療法。

3.誘發卵泡發育:在人工週期治療一個階段後 再單用小劑量雌激素 如己烯雌酚0.5mg或0.25mg(炔雌醇12.5μg) 或倍美力0.625mg,每晚1次 連服3周 停1周 不論有無撤藥性出血 再開始第2個週期治療 3個週期爲一療程 在雌激素水平略有升高 FSH和LH已被抑制後 可適當應用HMG刺激卵泡發育 甚至排卵

4.免疫抑制劑:有腎上腺皮質功能低下者可用皮質醇治療

5.生育問題:對希望生育的POF患者行體外受精胚胎移植或卵子捐贈使其妊娠都已有成功的報告。爲預防因長期閉經所導致的骨質疏鬆症和生殖器官萎縮,應及時進行激素補充療法。

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