第五節 小葉腫瘤
一、概述
1. 小葉腫瘤（lobular neoplasia）乳腺終末導管小葉單位（TDLU）上皮細胞非典型增生。或稱小葉瘤變。
2. 傳統上將乳腺TDLU上皮非典型增生譜系分爲①非典型小葉增生（ALH）;②小葉原位癌（LCIS），但兩者診斷標準常難以明確界定。有資料顯示這兩個增生階段的劃分並無預後意義。爲避免過度治療，有人將這兩類病變統稱爲小葉腫瘤，意在強調該病變的非浸潤性。
3.小葉腫瘤患者發展爲浸潤性導管癌或浸潤性小葉癌的機率是無小葉腫瘤患者的6.9-12倍。
二、非典型小葉增生（ALH）
光鏡病變：①呈現小葉原位癌的某些組織學病變，尚不足以診斷小葉原位癌；②小葉原位癌病變<1個小葉的50%。
三、小葉原位癌（LCIS）
發生於小葉內，癌細胞侷限於末梢導管或腺泡內，爲突破基膜。約佔乳腺癌的2.5%。
（一）臨牀要點
①好發於絕經前女性，平均年齡45歲；②乳腺無明顯腫物，多偶然發現，缺少陽性體徵和影像學表現；③雙側者較多見（越30%-67%）；④30%爲多竈性（同一象限內的LCIS病竈>1個），70%―80%爲多中心性（LCIS病竈>1個，發生於不同象限）；⑤約10%-20%的病例可發展爲浸潤性癌。
(二) 光鏡病變
1.基本病變
①小葉結構存在，一個或多個小葉的腺泡不同程度膨大或變形，腺腔完全消失；②膨大腺泡內充滿粘附性差（鬆散排列）的單一性小細胞（“A型細胞”，稍大於正常腺泡的上皮細胞）：細胞邊界清楚或模糊，胞質少、嗜酸性或淡染、常見小粘液滴空泡（AB/PAS陽性），核一致性圓形、核膜清晰、染色質均細，無核仁或不明顯，核分裂像罕見；③可見明顯明顯異性的多形性大細胞（"B細型胞"）：胞質豐富，核大、染色質不均勻、深染，核仁常明顯，核分裂像少見；④肌上皮細胞仍居原位，或脫離原位而與腫瘤細胞混合存在，也可斷續分佈；基膜通常完整（不一定清晰顯現）；⑤瘤細胞可累及毗鄰導管，在導管上皮與基膜之間呈派傑病樣浸潤；⑥可與導管內癌並存；⑦可伴有硬化性腺病、放射狀疤痕、良性乳頭狀病變、纖維腺瘤和膠原小體病等。
2.免疫組化染色 癌細胞呈①34βE12陽性；②E-cadherin、CK6/7、c-erbB2和P53通常陰性；E③R、PR常陽性。
3.小葉原位癌導管內擴散 小葉原位癌突破基膜，而在導管或小管內擴散（與原位癌的區別在於已從原發竈擴散，與浸潤癌的區別是爲突破基膜）。
(三)鑑別診斷
①小葉非典型性增生（泡無顯著擴張，仍有腺腔）；②導管原位癌小葉化（存在導管內癌區域，腫瘤性腺泡大小懸殊、形態極不規則，可呈篩狀、乳頭狀、腺樣結構；腫瘤細胞體積較大、異型性明顯，細胞內粘液滴少見）。