痛經用藥思路與心得

摘要　根據胞宮藏瀉生理, 認爲痛經只有實證而無虛證。胞宮氣血瘀滯是痛經的基本病機, 寒凝胞宮是導致胞宮氣血瘀滯的最常見因素, 調理胞宮氣血是治療痛經的法則, 溫宮散寒是治療痛經的最常用的補充方法。在上述思路指導下自擬痛經基本方、痛經補充方和痛經外治方, 取得滿意效果。同時對痛經治療中特殊情況的處理進行說明。
　　傳統論治痛經均以虛實分之, 治療上相應地有補有瀉。筆者認爲痛經唯實無虛, 故治療思路隨之有異。
1　痛經無虛, 治不宜補
傳統認爲痛經除實證外, 腎虛或衝任不足導致脈絡不榮者亦可引起, 所以治療痛經有補有瀉。但筆者根據胞宮生理及臨牀觀察, 認爲痛經僅有實證而無虛證。理由如下: ①胞宮爲奇恆之腑, 有藏有瀉。非經之時, 胞宮藉胞脈及衝、任、督諸脈, 攝臟腑氣血(主要是腎之精氣) 而藏之, 氣血滿盈胞宮後, 以經水而瀉之。腎虛或衝任空虛僅能影響胞宮藏瀉之期限,與瀉期出現疼痛(痛經) 與否無直接關聯。②理論上,脈絡不榮者誠可引起疼痛, 但痛經發生於胞宮瀉期,此時胞宮氣血滿盈, 其脈絡何以失榮? 如是, 腎虛或衝任空虛者其胞宮氣血未盈之藏期, 必然脈絡不榮更甚而疼痛益彰, 但事實並非如此。③驗之臨牀, 補法治療痛經療效十分有限, 而屬“瀉”範疇的理氣活血法卻廣泛適應於痛經的治療。筆者曾對7 例“虛證”痛經者有意識地應用相應補法治療, 均未見顯效, 相反對其中複診者4 例拋開虛象, 予理氣活血治療, 效果滿意。因此, 從虛論治痛經, 既是對胞宮藏瀉理論的不理解, 又是對臨牀療效的無視。誠然, 有些痛經患者兼有虛象, 但其間無本質聯繫。因此, 主張痛經不宜用補法。
2　理氣活血爲痛經用藥之基本法則
胞宮由藏轉瀉時, 其氣血應當隨之由多轉少, 否則胞宮氣血瘀滯不瀉, 就出現痛經。所以, 大凡痛經之症, 其必然存在着胞宮瀉期氣血瘀滯。因此, 胞宮瀉期理氣活血是治療痛經的基本法則, 這符合胞宮瀉期以通爲用的理論。筆者臨牀以自擬痛經基本方(土鱉蟲、王不留行、水蛭各12g, 生蒲黃、五靈脂、延胡索各10g, 當歸30～ 60g, 荔枝核、橘核各12g) 作爲治療痛經的基礎方劑。方中橘核、荔枝核、王不留行最能通行胞宮氣機, 土鱉蟲、水蛭、當歸最能通行胞宮瘀血, 與失笑散、金鈴子散合用, 共奏行氣活血之效。其中當歸宜用至30g 以上。瘀象明顯者可加莪術10～ 15g、益母草15～ 30g。
3　溫宮散寒是痛經用藥的補充法則
臨牀上單純氣血瘀滯之痛經並非多數, 更多見者是寒凝胞宮進而導致胞宮氣血瘀滯。因此, 治療宜在理氣活血的基礎上加入溫宮散寒藥作爲補充。同時, 除典型熱象者外, 用藥均宜溫熱而以防留瘀, 典型熱象者臨牀罕見, 遇之亦不能過用寒涼。溫宮散寒筆者用自擬痛經補充方(桂枝、白芍、高良薑各15g,細辛10～ 30g 先煎, 制川烏、制草烏各10～ 15g 先煎, 艾葉、吳茱萸各10g, 大棗4 枚, 炙甘草10g) , 方中艾葉、細辛、吳茱萸、高良薑均爲溫宮散寒之佳品,桂枝湯具有散寒止痛作用, 其中白芍用30g 以上效佳。制川烏、制草烏多用於治療寒凝痛痹, 但筆者體會其溫宮散寒治療痛經功效獨優, 內服外用均有良效, 內服一般用6～ 10g 先煎。部分青年女性痛經較甚者可伴四肢逆冷, 對此細辛可用至15g 以上, 與烏頭一起先煎以去除其毒性成分(黃樟醚)。筆者未見到細辛的毒性表現。筆者近年單純用痛經基本方治療痛經13 例, 用痛經基本方與痛經補充方治療痛經23 例, 共46 例,於經前2～ 3 天開始服藥, 每日1 劑, 至本次經淨爲1個治療週期。結果1 週期疼痛消失者11 例, 2 週期疼痛消失者19 例, 3 周疼疼痛消失者11 例。疼痛消失率共爲8911%。2914　中藥外敷是治療痛經的有效途徑在理氣活血、溫宮散寒思路指導下, 筆者自擬痛經外治方(當歸30g, 土鱉蟲15g, 全蠍6g, 蜈蚣2 條,制川烏、制草烏各10g, 荔枝核15g, 高良薑15g) 研末, 兌白酒適量製成直徑約15cm 薄餅狀, 置於神闕穴或關元穴, 以熱水袋敷之, 每晚1 次, 每次1～ 3h,於來經前1～ 3 天開始使用至經淨。此法對痛經確有明顯的止痛作用。
5　痛經治療中特殊情況的處理
511　氣頂血與血待氣。服理氣活血藥後, 若氣滯已和而瘀血未散, 則已和之氣衝擊未散之瘀, 則疼痛暫時更重, 俗稱氣頂血; 若瘀血已散而氣滯未和, 則已散之瘀無氣推行而暫時更瘀, 導致疼痛加重者, 俗稱血待氣。前者應及時加強活血, 後者應及時加強行氣。但是這兩種情況臨牀往往難以鑑別, 故筆者臨牀上一般仍守原方繼服(若痛不可忍可暫時加用止痛西藥) , 以待氣血共和之時則疼痛自然緩解。
512　經量驟多。部分痛經患者服藥1～ 2 劑後經量驟增, 伴有血塊或血塊增多。這是治療奏效的反應。這種經血爲瘀滯之惡血, 以淨爲安, 故臨牀上往往是雖見超過以往量的失血, 但患者精神及體力多無影響。因此, 一般不必特殊處理。但對經量過多, 傷及正常氣血者, 應當停服原藥, 以人蔘15g 煎湯沖服三七粉3～ 6g, 每日3～ 5 次, 多能奏效。
513　腰痠、疲乏。某些患者痛止後出現腰部酸困、神疲乏力等症狀。究其原因, 是這類患者不僅胞宮瘀滯, 而且胞脈亦瘀。理氣活血治療後, 胞脈隨之通暢,腎中精氣驟然向胞宮流動, 出現一過性腎虛症狀。另外與疼痛消耗正氣亦有一定關係。輕者無需特殊處理, 重者可用補腎益氣之品, 常用熟地黃、鹿角膠、續斷、仙茅、黃芪、黨蔘之類。