【關鍵詞】 慢性前列腺炎分類 病因學研究 治療進展
慢性前列腺炎（chronic prostatitis,CP）是好發於男性青壯年的常見病，在泌尿外科門診中CP患者約佔25％，男性一生中曾經出現過CP症狀者約佔50％［1］。CP嚴重影響患者的生活質量，其程度與心梗、不穩定心絞痛或活動性克隆氏病相當［2］。由於其病因、病理改變和臨牀症狀複雜多樣，在前列腺疾病中，CP的處理是最棘手的［3］。無論是醫師還是患者均對其治療效果不滿意［4］。近年來，CP的基礎與臨牀研究衆多，且有了進一步認識。現對其分類、病因學研究和治療進展綜述如下。
1 慢性前列腺炎分類方法的沿革
到目前爲止，還沒有產生爲絕大多數學者所完全接受的針對前列腺炎的分類方法，給CP的認識帶來諸多不利，研究者們期待着有重大突破的分類方法問世。
1.1 慢性前列腺炎的三分類法 將CP分爲慢性細菌性前列腺炎、非細菌性前列腺炎和前列腺痛三種類型。這是臨牀上大多采用1978年Drach等［3］以Meares-Stamey的“四杯法”爲基礎的傳統分類方法。這一分類方法儘管已經沿用多年，但有一定的缺陷，主要是不夠精確而影響了對該病的診斷、治療和療效評估。許多醫師認爲一些前列腺炎患者的臨牀症狀與前列腺根本沒有任何關係，尤其是對於前列腺痛的診斷。
1.2 慢性前列腺炎綜合徵（CPS） 這一概念將CP定義爲可能在前列腺中或在鄰近器官和結構包括骨盆底出現的綜合症狀。包含慢性細菌性前列腺炎、非細菌性前列腺炎、前列腺痛以及多種非前列腺而又與前列腺異常相關臨牀表現的一組疾病。CPS概念的出現，拓寬了該病的研究範圍，使許多學者重新考慮對前列腺炎的認識。
1.3 NIH的分類方法 1998年美國國立健康研究所（NIH）在過去分類的基礎上根據前列腺液（expressed prostatic secretions,EPS）、按摩後初段尿（first voided urine after prostatic Massage,VB3）和（或）精液的WBC計數及細菌培養的結果，對前列腺炎進行了重新分類［5］，即：Ⅰ型：急性細菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）。Ⅱ型：慢性細菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP）。Ⅲ型：慢性非細菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatitis,CNBP）/慢性骨盆疼痛綜合徵（chronic pelvic pain syndromes,CPPS）。Ⅲ型又依據患者的精液、前列腺液或前列腺按摩後尿液標本是否存在有診斷意義的白細胞進一步分爲Ⅲa和Ⅲb兩型。Ⅳ型：無症狀的炎症性前列腺炎（asymptomatory inflammatory prostatitis,AIP）。臨牀無任何症狀、體徵，只在前列腺組織活檢、精液、前列腺液或前列腺按摩後尿液標本中偶然發現存在炎症反應的證據。然而，這個最新的前列腺炎分類系統雖然在病原學、病理髮生學和治療方法上有了重大突破，但缺乏可供診斷的前列腺液內白細胞數目的明確界定，並未能將盆底和下尿路作爲一個功能整體進行考慮，因而在前列腺炎診斷、分類及判定療效等問題上依然存在明顯缺陷［6］。
2 慢性前列腺炎病因學研究
慢性前列腺炎至今病因、發病機制不明［7］。目前的研究多集中於病原體感染、前列腺內尿液反流、自身免疫、神經肌肉功能障礙、下尿路上皮功能障礙等方面［8，9］。
2.1 病原體感染 慢性細菌性前列腺炎，僅佔前列腺炎的5％［4］。其最典型的臨牀特徵爲同一病原體引起的反覆尿路感染和抗生素治療後，前列腺液依然有病原菌的持續存在［10］。通常是細菌經尿道逆行侵犯前列腺所致，偶因血行感染或急性前列腺炎轉化而來，亦可繼發於鄰近臟器炎症通過直接或淋巴播散等途徑感染前列腺。最重要的途徑是有菌尿液經前列腺導管反流進入前列腺致病［11］。以往認爲引起CBP的細菌主要是革蘭陰性菌，如大腸桿菌、變型桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌等，但近年來研究［12］發現革蘭陽性菌佔有更高的比例，如金黃色葡萄球菌、類鏈球菌和表皮葡萄球菌等且以凝固酶陰性葡萄球菌爲主。有關革蘭陽性菌是否真正引起CP有待進一步研究。然而隨着淋菌性尿道炎的增多，淋菌性前列腺炎的發病率逐漸增高，已成爲不容忽視的病原菌。
慢性非細菌性前列腺炎，約佔前列腺炎的64％，其病因目前仍不清楚。20世紀50年代，發現了無細菌感染的前列腺炎，從而擴大了人們對CP病原體的進一步認識。20世紀90年代以來，衣原體和支原體性前列腺炎的患病率和檢出率逐年提高。Badalyan等［13］對根據NIH前列腺炎症狀指數（CPSI）及“四杯法”評定爲Ⅲ型CP的165例患者用PCR法對衣原體和支原體感染情況進行檢測，發現有69例（42%）患者能檢測到至少一種病原體。但劉聘等［14］採用Nickle提出的按摩前後試驗（PPMT）方法，對慢性前列腺炎病原學進行研究，結果表明細菌和支原體、衣原體可能不是慢性前列腺炎的病原體，而是一種移生或伴生現象。CP病原體譜的變化，可能與性傳播疾病的增加及抗生素的廣泛濫用有關。
慢性複合感染型前列腺炎。CP的病原體大多是單一的微生物，但也存在複合感染的現象。邵強等［15］在應用細菌學和PCR法檢測了屍體前列腺組織中各病原體，首次發現了前列腺組織內存在複合病原體感染。複合感染形式多樣，可以是細菌、病毒、衣原體、支原體等的任意組合。
2.2 前列腺內尿液反流 Sutor等［16］發現CP患者常合併有前列腺結石，對後者進行分析發現前列腺結石由尿液成分組成，提示CP存在尿液反流（IUPR）。Kirby等［17］將炭末懸液在前列腺切除前注入膀胱，次日在切除的前列腺中發現炭末，也強有力地證實存在尿液反流機制。鄧春華等［18］應用核酸尿路前列腺反流顯像研究CP患者及正常人IUPR情況，並比較其與CP症狀評分的關係。結果表明，CP患者IPUR程度（用排尿後IUPR圖像和積分吸光度表示）爲97.6±21.9，明顯高於正常對照（47.8±18.2），提示IPUR與CP發病有關。
由於前列腺外周區域的腺管粗且側對着尿流方向，甚至以直角進入尿道，這一解剖學特徵是發生尿液反流的基礎。尿液反流至前列腺腺管內可引起化學性前列腺炎，同時也易將病原體帶入前列腺內，繼發細菌性前列腺炎。尿液反流的機制可能與CP引起的功能性尿路梗阻所致的後尿道高壓相關。因CP患者多伴自主功能紊亂，致α腎上腺受體興奮性增高，以及感染刺激括約肌神經，從而導致或加重後尿道神經肌肉功能失調和骨盆肌羣痙攣，使排尿時前列腺部尿道壓力增大，致使尿液反流或加重CP。這也是近年來廣泛開展α腎上腺能受體阻滯劑、平滑肌鬆弛劑等藥物治療獲得明顯療效的理論依據。
2.3 免疫因素 近年來有人對感染與症狀之間的關係提出疑問，因爲在無症狀性前列腺炎患者前列腺液內發現局部細菌數量並不少於甚至超過CP/CPPS患者。此外，排除技術性原因外，相當一部分有症狀的CP患者卻檢查不到病原體的存在。因此，CP的免疫學研究越來越受到關注。Shortliffe等［19］用固相放免分析法測定了CNP患者前列腺液中的IgA、IgG以及總含量，發現IgA、IgG含量明顯高於對照組，說明CNP發病極有可能與免疫功能失調有關。白細胞介素6（IL-6）是一種能刺激T細胞增殖並能刺激B細胞產生抗體的細胞因子，Orhan等［20］報道CPPS Ⅲa和Ⅲb患者精漿中IL-6水平較對照組有顯著增加，證明CPPS的發病有自身免疫反應的參與。John等［21］將CNP患者與健康人羣分組進行比較，發現CNP患者前列腺組織中CD3 T淋巴細胞數量明顯增多，血清補體、血液及精漿中白介素含量也相應增多，用IgG 進行免疫調節治療能在一定程度上減輕疼痛症狀。因此他認爲CNP 的病因可能有自身免疫參與，且存在於CNP/CPPS中的免疫反應是一個特異性細胞免疫過程［22］。這些研究豐富了CP的自身免疫學說，併爲免疫治療前列腺炎奠定了基礎。目前認爲，前列腺的炎症是以細胞因子爲中介產生的連鎖反應。炎症在始動因素的作用下產生促炎性細胞因子，這些細胞因子可以增加趨化因子的表達，表達產物通過各自的機制對機體組織造成損傷並導致疼痛，而促炎症細胞因子、抗炎性細胞因子、細胞因子對抗劑等之間的平衡將影響炎症的過程及轉歸。
2.4 自主神經功能失調及精神心理因素 由於多數具有前列腺炎臨牀症狀的患者在前列腺（甚至在生殖道）往往難以發現任何病理改變或異常的客觀證據，這就引起衆多學者對病原體感染、前列腺內尿液反流、自身免疫等以外的病因學研究產生濃厚興趣。陳羣等［23］對236例前列腺炎患者進行相關研究，其中107例（佔45.2%）有不同程度的情緒障礙，說明前列腺炎患者中近50%伴有精神異常。此外，CP患者常有性慾減退、早泄、陽痿等一系列性功能障礙。這些自主神經功能紊亂導致α腎上腺素受體興奮性增高和後尿道神經肌肉功能障礙，形成前列腺尿液反流機制。後尿道神經肌肉功能障礙還使尿道閉合壓升高，成爲前列腺痛的重要原因，而疼痛又加重患者的情緒反應，造成惡性循環。陳修德等［24］將258例CP患者隨機分爲對照組和心理治療組，心理治療組除用對照組藥物外，還應用心理認知療法，結果發現心理治療組症狀改善明顯優於對照組，反映了精神因素在CP發病中的重要作用。因此認爲對CP患者輔以相應的心理治療是行之有效的。
儘管上述幾種主要因素均能導致此病的發生，但並非孤立，往往在發病中互相滲透，互相聯繫。疾病的發生、發展可能是某種因素主導的結果，也可能是衆多因素綜合作用的結果。因此，綜合研究其病因才能使我們更深刻地理解CP，提高臨牀治療水平。
3 慢性前列腺炎的治療
CP治療方法尚存爭議，療效並非滿意。最主要原因是CP病因錯綜複雜，病理機制缺乏統一認識，真正確切有效的治療手段尚待進一步研究發展。
3.1 藥物治療
3.1.1 抗生素 抗生素在急、慢性細菌性前列腺炎中的適應證有一致的看法。然而，研究中一個重要發現並已被放射性標記物證實的是，前列腺存在着血－前列腺包膜和腺泡上皮類脂質的屏障作用，限制了藥物從血漿到前列腺組織的穿透力而使多種抗生素不能進入前列腺腺泡內和分泌物中。因此，對急、慢性細菌性前列腺炎的抗生素選擇必須滿足藥物敏感性和藥物動力學兩個基本要素的要求。
常用藥物中，複方磺胺甲基異口惡唑、阿莫西林、慶大黴素、甲基紅黴素、頭孢類藥物等均有較好療效。其次，泰利必妥（Dfloxacin）抗菌譜廣，組織內穿透力強，不良反應少。美滿黴素（Minocin）主要通過抑制細菌的蛋白質合成而起抑菌作用，具有高度親脂性，有良好的細菌培養陰轉率。氟哌酸理論上有細菌敏感性，但穿透性有限。
左氧氟沙星是新一代活性喹諾酮類抗生素，具有較好的脂溶性和蛋白親和力，能有效穿透前列腺包膜，達到較高的藥物濃度，抗菌性強且沒有耳毒性及腎毒性等嚴重不良反應，對於細菌性前列腺炎是一種較好的抗生素。
阿奇黴素是近年來開發生產的、在紅黴素化學結構上修飾後得到的一種廣譜抗生素。它通過阻礙細菌轉肽過程，從而抑制蛋白質的合成達到抑菌作用。該藥對酸穩定，體內分佈廣，而且對革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、桿菌及厭氧菌均有較強的作用，對支原體、衣原體及梅毒螺旋體有很好的活性，在血液中和組織中的濃度高，半衰期長，已廣泛應用於泌尿系疾病的臨牀治療。
3.1.2 α-受體阻滯劑 根據前列腺內尿液反流學說和由此引發前列腺炎的發病機制，許多學者提出抗生素和α-受體阻滯劑聯合治療可明顯緩解CP所致的泌尿系統的症狀，特別對前列腺痛的患者尤爲適用。α-受體阻滯劑首先是阻止前列腺內的尿液反流和尿道張力過高，其次是對抗腎上腺素的過度刺激。我們使用特拉唑嗪或坦索羅辛或新型的高選擇α1受體阻滯劑依粒平治療Ⅲa和Ⅲb的患者，有效地使緊張的膀胱頸和前列腺平滑肌鬆弛，改善排尿功能紊亂，消除前列腺內尿液反流，緩解盆底肌肉痙攣，從而迅速改善CP臨牀症狀。
3.1.3 抗炎劑和鎮痛藥 非類固醇類藥或新一代環化酶抑制劑已在臨牀試驗性應用，初步結果表明，它們不僅具有抗炎作用且有固有的鎮痛效果，甚至還可以緩解無明顯炎症患者的疼痛和不適。吲哚美辛是最強的PG合成酶即氧化酶（COX）抑制藥之一，抗炎作用較氫化可的鬆大2倍。除抑制PG合成酶外，還能抑制白細胞的運動，減少其在炎症部位浸潤和釋放致痛物質，降低組織損傷，阻止炎症刺激物引起的細胞炎症反應。另外，還有減少緩激肽生成，抑制紅細胞和血小板凝集而發揮抗炎作用［25］。
3.2 前列腺按摩及中醫中藥治療 反覆前列腺按摩（法）是治療CP患者的傳統方法。我們的體會是，實行前列腺按摩和抗生素、α-受體阻滯劑治療CP患者臨牀效果明顯，結論是這種方法是有前途的。鍼灸能很好地改善CP患者的症狀已成共識，其機制是刺激了中樞神經系統的一些諸如內啡肽類物質的釋放，從而起到鎮痛作用。中草藥、中成藥也在廣泛應用性研究之中並取得明顯的效果，具有值得期待的治療前景。
3.3 鋅離子體外導入 鋅在前列腺液或精液中具有直接殺菌和活化提高組織細胞抗菌能力的作用，是局部免疫防禦機制的重要因子。康新立等［26］對患者治療前的前列腺液進行鋅含量測定並與對照組比較，統計分析差別顯著，說明“慢性前列腺炎與鋅含量減少有關”。進而採用鋅離子體外導入治療，結果治療組患者主觀症狀好轉65.0%，前列腺液鏡檢改善52.5%，92.5%前列腺液鋅含量提高，使這一療法有望成爲CP的綜合治療措施之一［25，26］。
3.4 心理治療 有對照試驗發現，精神因素是造成40％男性患有頑固性前列腺炎的重要原因，而其中許多患者都有抑鬱症［27］。但也有學者認爲並非是心理因素導致了前列腺炎，也有可能是前列腺炎導致了一系列心理因素。這兩者之間的因果關係還有待進一步考證。
心理治療包括心理支持和精神療法，無論哪個病例，對於每個醫生來說，都應注意患者的心理變化，有責任對他們耐心而真誠的傾聽並加以科學的心理疏導。對心理負擔較重的患者，使用抗抑鬱藥物如帕羅西汀、5－羥色胺抑制劑曲唑酮等配合綜合治療可能會有更大的收益。
3.5 其他 醫生應注意指導患者的生活方式。諸如建議患者忌酒和刺激性食物；多飲水增加尿量沖洗尿道；規律的性生活，不可縱慾或手淫；避免久坐、騎自行車；糾正任何胃腸功能異常等，同樣是有效綜合治療不可缺少的組成部分。
目前，前列腺炎的治療方法較多，而且傾向於多元化治療。未來，我們的治療方法將可能更先進，但多元化治療仍將是很重要的診療思維。對於病因的研究也應逐漸傾向於將前列腺看成機體整體功能的反應，唯如此，才能爲未來前列腺炎的治療開闢一條充滿前景的道路。
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