25、甲亢的治療

　　根塵不偶講四聖心源之25：甲亢的治療
　　概念：甲亢，西醫講是甲狀腺功能亢進，一般表現是脖子粗，甲狀腺腫大，重些的眼睛外凸，手顫、眼球震顫。容易着急，容易激動，虛火比較多，睡眠差。中醫來看，是上盛之象、風動之象。黃元御說，上盛往往下虛，也就是腎氣虛，腎氣不固，風動是肝氣鬱結，虛風內動。簡單說，甲亢就是腎虛肝鬱，病位偏上，在甲狀腺、頸部、頭面上焦，伴中焦不運。
　　甲亢多見於中青年女性，這部分人可能是剛做媽媽，或者還沒做媽媽，如果能幫得上她們，把病治好的話，可能就是幫助了一個家庭。
　　症狀：甲亢肝鬱的症狀居多，根基是腎氣虛，腎弱，腎精不足，腎氣弱，中土不運。
　　虛火：氣鬱則化火，在上表現出虛火，口渴、口乾、眼睛發紅、脾氣急，都是氣鬱於上，鬱而化火，鬱而不散，這麼一個象。
　　鬱結：鬱結不散，出現甲狀腺腫大，鬱滯在上焦，鬱而不通，鬱而不降，鬱而不散的象；眼睛外凸，是鬱而生風，風動外散，想出又出不來，肝氣鬱結於內的象。
　　腎虛：素體偏虛，雖然功能亢進，都是假的，沒什麼耐力，容易累；甲狀腺散漫腫大，是腎氣虛收不住的一種表現。
　　中焦不運：脾胃比較差，吃飯不太香，有些是脾胃有虛火，能吃但吸收差。
　　病位主要在頸部的前面兩側，在肝膽經氣的通路上，肝氣鬱在上焦，鬱而不降，生風化火。
　　舌頭往往胖大，肥厚，圓滾滾的，是腎虛腎氣偏散，中土壅盛的表現；病久舌頭可能比較緊緻，舌苔比較少。
　　舌苔往往是偏粘膩的，偏潤滑，這是水溼較盛的表現。
　　舌苔偏粘膩，偏潤滑，是水溼較盛，說明陽氣還比較足，沒有陽氣，不會產生水溼。舌頭看上去潤，越是滑膩，水溼越多，說明陽氣越足。象很小的小孩，他整天流口水，他是正常的，小孩陽氣盛呀。陽氣特別弱的人，他舌頭是乾的，枯燥的，枯萎的。所以看到一個舌苔，一看比較厚，畢竟滑膩，比較溼，這是個好事。說明他還有陽氣，還可以化生水溼呀。這算個陽證，好治。
　　舌頭偏大，偏厚，伸出來很肥厚，圓滾滾的，滿口一個大舌頭，是腎氣偏散，中土壅盛，腎虛的一個表現。大舌頭，水滑苔，那就是腎虛，中土溼氣比較盛，中土不運。
　　久病的話，舌頭比較緊緻，舌苔比較少。舌頭看得比較大，比較散，偏軟一些，說明鬱結不是很重，相對還好治一些。
　　人體有很多腺體，分泌各種激素。比如甲狀腺、腎上腺、胸腺等等。腺體的特點，是收藏和分泌，個人認爲屬腎氣範疇。可以理解爲腎氣收藏，精氣充盛，收極而發的一種象。跟腦爲髓海的意思差不多，腎主骨生髓，腦爲髓海，腎中精髓。
　　病因病機：
　　甲亢患者，往往有情志鬱結的病史，比如生過一場氣，非常生氣，甚至想不開；或者因爲什麼事，非常地鬱悶，一直耿耿於懷。患者本身體質就弱，腎氣虛，收藏無力，有點偏散。一旦情志不暢，肝氣鬱結，一氣周流不暢，腎氣更收不進去。不光收不進去，而且這股收藏不好的，虛散外出的腎氣出來之後，沒有散出去，結滯在頸前，飄在上面，形成了甲狀腺的鬱結、腫大。
　　所以甲亢，一是有腎虛的基礎，二是情志方面的因素比較多，肝氣鬱結重。木鬱往往克土，肝胃不和。中焦受到剋制，脾胃比較差，吃飯不太香，有些是脾胃也有虛火，比較能吃，但吸收差。中土不運，往往滋生痰溼、痰濁。
　　我們講多數疾病，牽扯最多的是中土脾胃、腎氣、肝氣這三大塊，也就是水寒、土溼、木鬱，有所偏重，就表現出不同的疾病，相應的治療上就是溫腎、運脾、疏肝，也要有所側重。
　　甲亢的治療，先看中土脾胃。脾胃是後天之本，一氣流通的樞軸，脾胃不運，腎氣、肝氣都很難調。中土一定，能運轉，再調肝腎就有了基礎。
　　甲亢治療的着重點在舒達肝氣上，在疏肝的同時要運中土，祛痰濁，輔助着補腎氣。
　　用藥：
　　調中土，常用鮮姜、白蔻、甘草。舌苔比較厚比較膩的，可以加蒼朮、檳榔，這是調中焦。
　　如果時間比較長了，那舌頭偏瘦了，中土已經不太好了，比較薄弱了，舌頭看了比較薄，偏幹一些。或者沒有水溼之象，舌頭偏暗了，久病必瘀呀。可以用點乾薑，炒山藥，元胡，桃仁，溫養中焦，加上一點活血。
　　所以我們在治療時候，就要權衡，肝氣宜舒達，舒肝理氣嘛。就是肝鬱宜散，宜疏散，腎虛呢，宜藏，宜收，這兩個相反的方向。我們怎麼去調和呀？我是該收，還是該散呢？那麼這個就要去權衡利弊呀，權衡這個症狀。
　　如果他這個腎虛得不是很厲害，或者說不是很危重，不急，肝氣鬱的比較厲害，那就先散肝氣。疏散肝氣呢，象這種情況，從氣分來講，疏散肝氣是薄荷，香附。這是很常用的，大家可能也比較熟了。而對於有形的鬱結，甲狀腺就象一個結節一樣，腫大呀。這個東西要用一點引經藥來散。什麼是引經藥？這個藥物也是疏肝的，只不過它的這個氣可能偏於入這個腫大的腺體。一般是用橘核，橘子核，荔枝核，這樣的。一些圓形的、種子類的疏肝的這些藥。
　　橘核，荔枝核，要用生的整個的，炒的、打碎的效果不好。
　　生用是用其天然生髮之氣，生髮必然流動，可以把甲狀腺這股局部鬱結之氣流通開，慢慢地可以消磨。
　　這兩種核能長成圓形，那股渾圓之氣也是一股圓的氣場，作用在圓形的結節上。就好比鬱結之氣，鬱在那也是一團，圓圓的一團。我就用圓圓的一團氣，來化解這個鬱結，你是什麼樣的，我也是什麼樣的，同氣相求，效果會更好點，這就是從象的角度去用藥。
　　你看古代的醫家，凡是治療各種結節腫大，都喜歡用橘核呀，荔枝核呀，都喜歡用這樣的藥，是有道理的。我們在講《聖餘醫案》的時候，會看到劉老先生，有時也用橘核來疏肝。
　　用核來疏肝呢，它更柔和，力量可能更持久，針對性更強。尤其是在腎氣虛的時候更合適。薄荷，香附散得有點快呀，很快就散出去了；而橘核、荔枝核呢，微微帶着點收藏之力。它是在收藏之中有一種通行之力。
　　當然，如果比較久的時候，這鬱結比較久的時候，我們可以用點活血的——丹皮，丹蔘呀，元胡，桃仁呀，都可以用。
　　治療腎虛，我喜歡用益智仁和肉蓯蓉。益智仁氣比較清透，偏收藏，收藏的同時，還有點清透之力，有點商量的餘地。肉蓯蓉比較溫潤，養藏。腎氣要收的話，一定要潤藏。不能單純地光去收呀，要有溫潤的藥來幫着，一邊養，一邊藏。單純的陽氣很難藏起來。
　　那麼這是我們講的運中焦，疏肝，補腎，講了這幾方面。
　　凡病必鬱，有鬱結就容易產生濁氣，主要表現爲痰濁，還有瘀血，所以加點祛濁氣、通下的藥。如果舌苔很粘，可以用皁角、大棗、冬瓜子，黑醜呀，化痰祛濁的藥。如果瘀血明顯，可以用酒大黃、桃仁、元胡這些藥。
　　講得案例多了，就發現好象所有的病，就是這些藥來治。基本上可以搞一個通用的方子，百病皆治。確實有類似的方子，我們可以做出來。但是呢，如果你不能根據患者正氣的強弱，去靈活的加減藥物，加減藥量的話，效果會差十萬八千里。有時候，患者來複診，我說原方不變，只調幾味藥，調幾味藥的藥量，效果就完全不一樣了。所以呢，搞一個百病皆治的方子，其實沒有任何意義！
　　所以雖然講起來，大家看着都很相似，差不多，成敗全在細節上。一個方子，效果好不好，可能就這一味藥多一點少一點，量的變化就決定你的成敗，決定有效沒效。所以我們不要急着一口吃個胖子。
　　咱們先要知道這個道理，至少知道這個大方向，這個病該怎麼治。其次，再在細節上去完善，讓它達到一個最佳的效果。
　　什麼叫最佳的效果呢？就是用藥的藥量，整個方子的佈局，對氣的整個調整，跟疾病的病象，正氣和邪氣的對比關係，邪正虛實息息相關，絲絲入扣。完全相應的時候效果是非常快，非常好的。如果只是大方向對了，量上、方向上不夠準，火候不行，力度不夠巧，吻合度不好的話，效果就會差很多。
　　跟買鞋一樣，我穿41碼的鞋，買了一雙41碼的，這個鞋可能稍微窄一點，穿着就難受。再換一雙還是41碼的，這個可能就正好，不大不小，用藥也是這個意思。那我們說學會開方，不代表你就會治病了，在細節上都完善了，纔算是一個真正的合格的大夫。
　　我們買名牌產品，覺得做工、樣子跟其它產品差別不大，但爲什麼名牌的穿着就舒服，就合體呢？就是在細節上非常認真，每一個細節都非常的貼合，才能成爲一個好產品。那些仿製的產品，看着模樣差不多，穿上去總覺得彆扭，就是細節上的差別。
　　這個疾病治療的着重點在舒達肝氣上，甲亢的重點在疏肝，在疏肝的同時要運中土，祛痰濁，輔助着補腎氣。
　　如果痰濁或者瘀血很重，你不化痰、祛濁、活血的話，那麼肝氣舒達不開。而且疏肝時要注意，不能用大量的柴胡，因爲是腎虛而肝鬱，根據仲景柴胡湯的意思，原方柴胡來上120克，那恐怕受不了，把正氣散得更虛了。所以甲亢患者疏肝要柔和，要潤，不能太燥了。
　　一定加強心理上的引導，包括他的家人也要講一講，多關心，多安慰。心情好了，藥物再跟上，能柔和舒達肝氣。這樣中土能夠運轉，痰濁能夠去掉，肝氣可以舒達開。一氣在上面轉開，中焦就可以運轉了，左路升發也運轉了，整個一氣就周流開了，腎氣收藏就好辦了。
　　所以前期以疏肝爲主，後期以補腎爲主，整個過程要穿插着運中焦，祛痰濁，祛淤血，這麼一個思路。快的話三個月會有明顯的效果。但是腎虛的恢復得半年左右，最終效果比較穩定需要半年以上，也是比較慢的一個病。
　　有些患者不單純是甲亢，往往伴有一些不同的腎病，有的伴有系統性紅斑狼瘡，有的伴有慢性腎炎，可能有尿蛋白之類的情況。這種患者腎虛比較重，瘀濁比較重，更不好治些，需要時間比較長，治療思路是差不多的。
　　那麼治療這個疾病，因爲大部分患者都是上火比較明顯，所以記着儘量不要用去火的藥。寒涼藥一定要少用，儘量不要用。火氣特別重的時候少量用一點焦梔子是可以的，其它苦寒的藥儘量少用。苦寒傷陽，會傷中土，不利於一氣流通的恢復，這是需要注意的。
　　還有一個需要注意，疏肝的時候一定不要用太急太猛的疏散肝氣的藥，像桂枝，附子，肉桂，麻黃，都屬於比較急的藥，慎用。鬱結比較重的話，要緩緩地疏散。
　　有一個患者，冬天時我覺得陽氣有點上不來，用了一點麻黃，很少量，1克還是2克，結果不光是上火上得很厲害，整晚上沒法睡覺，覺得心驚肉跳，心悸，心跳得很快。你看他本來腎氣虛，肝氣鬱的那個地方很急，又沒有勁，想出出不來，用上麻黃急急地一散，腎氣更虛了，更出不來了，真是急得快休克了。
　　我在臨牀上有過這樣的教訓，所以提示大家疏肝的藥一定要柔和，緩潤，不敢太急了。鬱結重時候桂枝我都很少用，鬱結重不用桂枝，因爲桂枝太急了散不開肝氣。
　　問道總結：
　　1、概念：甲狀腺功能亢進；
　　2、病因病機：腎虛、肝鬱、中土不運；
　　3、症狀：化火、生風、腫大、震顫、舌、苔；
　　4、治則：早期疏肝爲主，後期補腎爲主，調理脾胃、活血化濁貫穿其中。
　　5、方藥：疏肝、調脾胃、補腎、化濁；
　　6、注意事項：疏肝要柔和，補腎要滋潤；合併腎病要化濁；
　　7、其他：腺體屬於腎氣範疇；舌胖軟不收爲腎虛；苔溼滑尚有陽氣；陽氣虛則舌幹少苔；用藥要絲絲入扣；疾病的一般規律：水寒、土溼、木鬱；荔枝核的渾圓之氣；
　　我們來看一下問題：
　　1.馬鳴風嘯問：老師，甲亢用碘131治療後常常變成甲減了，怎麼治療？
　　答：肝氣鬱，鬱而化火，就是甲亢；鬱結的地方凝結成塊，火氣都化不了，完全堵住瘀滯在那了，就是甲減。甲亢變成甲減，是腎氣更虛，鬱結更重的一個表現。整個一氣偏弱，鬱結加重，肝氣不能正常升達。本來肝鬱容易生風化火，鬱結太重的時候，發脾氣的力量都沒有，一點脾氣都沒有就變成甲減了。治療需要溫通左路，補腎加溫通，慢慢恢復到正常狀態就可以了。
　　2.上善若水問：老師疏肝用什麼藥比較柔緩啊？列舉一些好嗎？
　　答：一個是藥的質地比較柔緩。比如，薄荷和柴胡，薄荷屬於草本的莖和葉，比較柔脆，柴胡是根，比較堅硬，所以薄荷的藥氣要柔和一些。二看藥氣急不急，麻黃也是疏肝，凡是升達左路的藥都可以看作是疏肝的藥。麻黃很急，肉桂，桂枝也很急，橘核，荔枝核就比較緩和，藥氣沒那麼急。其他像生麥芽，茵陳蒿都是比較柔和的疏肝藥物。
　　3.淘淘問：寒凝血瘀，如果在下焦桂枝還可以選擇麼？比如用黃芪桂枝五物湯治療足部的癰疽。
　　答：單純的寒凝血瘀，用桂枝還可以，桂枝在一定程度上是可以入血分的。如果是痰溼在下焦的話，用桂枝也沒用，桂枝不能化痰溼。
　　4.若水問：請問一下，六部脈的正常脈象是什麼？
　　答：六部脈的正常脈象是緩和，緩和脈就是正常的脈象。
　　5.離明問：老師辛苦了，請問甲亢凸眼怎麼治療呢？
　　答：眼睛凸就是肝氣鬱結外散，需要緩緩地疏散肝氣。引起肝氣鬱結，一個是氣鬱，再就是痰淤、血瘀等等，把引起鬱結的病理產物化解去掉，然後再把肝氣疏散一下，就是祛濁氣，舒達肝氣這麼一個思路。
　　6.阿閒問：我是慢甲炎，其病理和治療跟老師說的甲亢是一樣的嗎？
　　答：慢性甲狀腺炎我還沒治療過，應該差不多吧，嚴重的話也是一種鬱結，估計應該是類似的。
　　7.淘淘問：柴胡配伍白芍，藥性會不會緩和一些，可以用這兩味合用疏肝麼？
　　答：柴胡和白芍相配，藥性是會緩和一些，可以合用疏肝。但白芍藥偏涼，容易傷中土，少了效果不好，多了偏涼偏苦，所以我一般不用白芍。不用白芍單純用柴胡的話就有點偏急、偏燥，所以這個藥我用得少一些。
　　8.不飛問：鬱而不散，鬱在上焦，是什麼鬱在上焦，是陽氣嗎？
　　答：肯定是陽氣，是一氣鬱在上焦。我們講的都是氣，一氣是一股溫和的陽氣，溫和徐緩、正常的一股陽氣。
　　9.潔問：老師，如果用藥後出現乳房脹痛，牙齒脹痛，眼睛跳，太陽穴脹痛症狀，是否疏肝藥太猛？
　　答：如果用了桂枝類疏肝的藥，這種比較急比較猛的藥可能會出現這種情況。疏肝的藥一定要柔和，一定要配合祛濁氣。他肯定有痰濁，淤血這種有形的瘀濁，有這些病理產物，一定要配祛濁氣的藥，化痰，活血，一定要用上。
　　10.孝娥問：炒山藥用起來會不太粘了?
　　答：炒山藥配合着運中焦的藥應該還可以。山藥是偏粘一些，但是他這種粘是一種比較滑膩的粘，不是那種熟地的粘，可以用的，沒問題。
　　11.如米小問：女同事甲亢。口渴，善飢，眼白有黃斑。曾服白虎湯。現常覺夜裏很冷，口渴喝水不解。如何處理？
　　答：眼白有黃斑說明上部有鬱結；夜裏覺得冷，可能是腎氣虛，精血不能四達；口渴喝水不解，應該是虛火在上。這個按我們的原則處理就可以，疏肝，溫運中焦，補補腎。服白虎湯有點太涼了，不太合適。
　　12.鹿慕溪水問：橘核荔枝核用量範圍？
　　答：橘核、荔枝核用量稍微要大有點，大概用30到50克吧，太少了效果不好。
　　13.五行相生問：現在很多青少年長青春痘，醫生多用清熱瀉火之寒涼藥，傷及人體陽氣，貽害無窮，懇請老師講講青春痘的治療。
　　答：青春痘的治療下一次講吧。
　　14.東坡居士問：老師，腎氣丸在應用的時候，也有水寒木鬱、疏泄不行的情況，是不是對於腎氣封藏不足的患者應該適當變方呢？
　　答：這是對的。腎氣丸是一個以收藏腎氣爲主的一個方子。當有形鬱結比較多，肝氣鬱結比較重的時候是不能用的，會加重鬱結。只能在鬱結不重，腎氣單純比較虛的時候用。
　　15.心靈的港灣問：甲亢往往伴有精神狂躁，很多被誤診爲狂躁型精神病，治療上要重點疏肝（加量）、去痰濁，再固中焦、補腎，對嗎？
　　答：甲亢的治療重點在疏肝，疏肝的同時，一定要用祛痰濁、祛淤血的藥配合，才能很好地去掉病理的濁氣。這樣再去疏肝自然就可以通達了。病理的有形濁氣、痰濁或者淤血堵在裏面，再怎麼去疏肝也通不開。一定要先祛濁氣，然後再緩緩疏肝，運中焦補腎肯定都要適當配合。
　　16.子譽問：這個季節，發散的藥和涼藥配伍時候，有什麼講究嗎？
　　答：我一般很少用涼藥。(整理：雲開日出、若愚；一校：青蓮；二校：雙子座，問道總結)