腰椎間盤突出症臨牀路徑
(2009年版)
一、腰椎間盤突出症臨牀路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷爲腰椎間盤突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）
行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）
（二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）
1.病史：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的症狀。
2.體徵：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的陽性體徵。
3.影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經根或馬尾神經的表現。
（三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）
1.腰椎間盤突出症診斷明確。
2.經嚴格正規非手術治療3個月無效。
3.尿便障礙或單根神經麻痹，需急診手術。
（四）標準住院日爲7-15天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎間盤突出症疾病編碼。
2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.不合並腰椎管狹窄及腰椎不穩定。
（六）術前準備3-5天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規;
（2）肝腎功能、血電解質、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）胸片、心電圖；
（6）腰椎正側位及伸屈側位片、CT和MRI。
2.根據患者病情可選擇：
（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；
（2）對於部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診；
（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。
（七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
（八）手術日爲入院第4-5天。
1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。
2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內植物；如需要做全椎板切除，可選用內植物。
3.輸血：視術中情況而定。
（九）術後住院恢復4-11天。
1.必須複查的檢查項目：腰椎正側位片，血常規、尿常規。
2.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（3）激素、脫水藥物和神經營養藥物；
（4）術後康復：支具保護下逐漸進行功能鍛鍊。
（十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口癒合良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。
3.術後複查內植物位置滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
（十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：傷口感染、神經血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內植物鬆動等造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.內植物的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。
二、腰椎間盤突出症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腰椎間盤突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）
行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-15天
時間
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗單及相關檢查單
□ 上級醫師查房與術前評估
□ 上級醫師查房
□ 繼續進行相關檢查
□ 根據化驗和相關檢查結果，對患者的手術風險進行評估
□ 必要時請相關科室會診
□ 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案
□ 完成術前準備與術前評估
□ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫
□ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書
□ 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 骨科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患者既往基礎用藥
臨時醫囑：
□ 血常規、尿常規、大便常規
□ 凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 肝腎功能、電解質、血糖
□ 胸片、心電圖
□ 腰椎平片、CT/MRI
□ 肺功能、超聲心動（根據患者情況選擇）
長期醫囑：
□ 骨科護理常規
□ 二級護理
□ 飲食
□ 患者既往基礎用藥
臨時醫囑：
□ 請相關科室會診
臨時醫囑：
□ 術前醫囑：常規準備明日在
全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行
◎腰椎間盤切除術
◎腰椎人工間盤置換術
□ 術前禁食水
□ 抗生素皮試
□ 配血
□ 一次性導尿包
□ 備皮
□ 術前晚灌腸
主要
護理
工作
□ 入院宣教：介紹病房環境、設施和設備
□ 入院護理評估
□ 宣教
□ 觀察患者病情變化
□ 心理和生活護理
□ 宣教、備皮等術前準備
□ 提醒患者明晨禁水、禁食
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
護士
簽名
醫師
簽名
時間
住院第4-5天
（手術日）
住院第5-6天
（術後第1天）
住院第6-7天
（術後第2天）
主
要
診
療
工
作
□ 手術
□ 術者完成手術記錄
□ 完成術後病程
□ 上級醫師查房
□ 注意神經功能變化
□ 向患者及家屬交代病情及術後注意事項
□ 上級醫師查房，注意術後病情變化
□ 完成病歷書寫
□ 注意引流量
□ 注意觀察體溫
□ 注意神經功能變化
□ 上級醫師查房
□ 完成常規病歷書寫
□ 根據引流情況，明確是否拔除引流管
□ 注意觀察體溫
□ 注意神經功能變化
□ 注意傷口情況
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 麻醉後護理常規
□ 腰椎術後護理常規
□ 一級護理
□ 明日飲食
□ 軸線翻身
□ 傷口引流記量
□ 留置尿管
□ 抗生素
□ 激素
□ 神經營養藥物
臨時醫囑：
□ 心電血壓、血氧監護
□ 吸氧
□ 補液
□ 其他特殊醫囑
長期醫囑：
□ 麻醉後護理常規
□ 腰椎術後護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 傷口引流記量
□ 留置尿管
□ 抗生素
□ 激素
□ 神經營養藥物
□ 脫水（根據情況）
□ 消炎止痛藥物
臨時醫囑：
□ 通便
□ 鎮痛
□ 補液（根據情況）
長期醫囑：
□ 麻醉後護理常規
□ 腰椎術後護理常規
□ 一/二級護理
□ 飲食
□ 留置尿管
□ 抗生素
□ 神經營養藥物
□ 脫水（根據情況）
□ 消炎止痛藥物
□ 拔除引流，停引流記量（根據情況）
□ 停激素
臨時醫囑：
□ 換藥
主要
護理
工作
□ 時觀察患者病情變化
□ 術後心理與生活護理
□ 觀察患者情況
□ 術後心理與生活護理
□ 指導患者術後功能鍛鍊
□ 觀察患者情況
□ 術後心理與生活護理
□ 指導患者術後功能鍛鍊
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
護士
簽名
醫師
簽名
時間
住院第7-8天
（術後第3天）
住院第7-14天
（出院前日）
住院第8-15天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房
□ 完成常規病歷書寫
□ 注意觀察體溫
□ 注意神經功能變化
□ 注意傷口情況
□ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□ 向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等
□ 患者辦理出院手續，出院
重
點
醫
囑
長期醫囑：
□ 麻醉後護理常規
□ 腰椎術後護理常規
□ 一/二級護理
□ 飲食
□ 神經營養藥物
□ 脫水（根據情況）
□ 消炎止痛藥物
□ 停抗生素
□ 停尿管
臨時醫囑：
□ 拍攝術後腰椎平片
出院醫囑：
□ 出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生素
□ 囑 日後拆線換藥（根據出院時間決定）
□ 一月後門診複查
□ 如有不適，隨時來診
主要
護理
工作
□ 觀察患者情況
□ 術後心理與生活護理
□ 指導患者術後功能鍛鍊
□ 指導患者辦理出院手續
病情
變異
記錄
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
□無 □有，原因：
護士
簽名
醫師
簽名