兒童及青少年肥胖現狀、趨勢及綜合防治方法

時間: 2013-08-19

首都兒科研究所流行病學研究室 米傑

肥胖正在成爲全球範圍的流行病(goloal epidemic),世界衛生組織預測,至2015年全球將有23億成人超重,7億成人肥胖。與此同時,兒童青少年人羣肥胖率增勢迅猛,全球範圍接近1/10的學齡兒童超重,其中1/4肥胖,肥胖也正在成爲兒童青少年中重要的流行病。伴隨肥胖而來的是成人心血管疾病的發病增加和低齡化,以及高血壓、血脂紊亂症、糖尿病等常見於成年人羣的心血管疾病危險因素向兒童青少年人羣伸延,並呈現在超重肥胖兒童身上聚集的特徵,即代謝綜合徵(MS),構成未來公衆健康的潛在威脅。肥胖被列爲世界四大醫學社會問題之一,如果我國不能在近10年到20年時間裏,採取強有力的措施遏制超重和肥胖的上升趨勢,則可以預見,肥胖相關性疾病特別是冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中等將會大幅度上升,使目前已成爲第一死因的心腦血管病流行狀況更爲嚴重。

一、兒童肥胖流行現狀和趨勢

1. 全球 據國際肥胖工作組(IOTF)估計,當前全球10%的學齡兒童超重或肥胖,單獨肥胖率爲2-3%。北美、歐洲和部分西太平洋地區的兒童超重率(包括肥胖)爲20%-35%,肥胖率 5%-15%,是全球兒童肥胖最嚴重地區;南美、中美、北部非洲和中東地區的國家次之(超重率15%-20%,肥胖率3%-6%),部分東南亞國家和撒哈拉以南非洲國家最低(超重率3%以下)。美國是全球兒童肥胖水平最高的國家,3人中就有人超重或肥胖。歐洲南部國家(意大利、西班牙、希臘)合併超重率超過20%,最近一項研究顯示,意大利9歲男童的超重率高達36%。歐洲北部國家(英國、瑞典、丹麥、德國、芬蘭)超重率在10~20%。發展中國家,特別是經歷經濟快速發展的地區,正面臨營養不良和肥胖流行的雙重負擔,南美的巴西和智利是兒童超重率增速最快的國家,巴西學齡兒童超重率從1975年的4.1%增加到1997年的13.9%,智利在1987~2000年男、女分別從12%和14%上升到26%和27%。

2. 中國 我國兒童肥胖率也已達到不容樂觀的水平。1986~1996十年間,學齡前兒童(0-7歲)肥胖檢出率從0.9% 上升至2.0%,增長1.2倍;學齡兒童(7-18歲)男、女肥胖檢出率分別從1985年的0.63%和0.60%上升至2000年的6.66%、3.52%,15年間分別增長了9.6倍和4.9倍。我國兒童肥胖率呈現城市高於農村的特點,尤其是在經濟發展快的大城市中兒童肥胖已經成爲影響兒童健康的主要公共衛生問題。近20年,經濟發達大城市的學齡兒童超重合並肥胖率上升了4~6倍,呈現較發達國家流行早期更迅猛的特點。最近完成的對北京市18歲以下人羣的調查顯示:北京市0~18歲人羣超重率10.7%,肥胖率8.4%,據此估計,北京市18歲以下超重人口29.5萬,肥胖23.1萬。調查同時顯示:不健康的飲食習慣、缺少鍛鍊、睡眠不足、低出生體重和出生時爲巨大胎兒是兒童青少年肥胖的重要影響因素,而不健康的生活習慣呈現家庭聚集性。

二、兒童肥胖的健康危害

兒童肥胖帶來的一系列健康問題,包括:胰島素抵抗,糖調節受損或2型糖尿病,高血壓,非酒精性脂肪肝病或脂肪性肝 睡眠呼吸障礙,社交障礙和抑鬱症等。而隨着目前的肥胖兒童人羣進入成年,更多與之相關的健康問題將日益凸現出來,構成未來公衆健康的潛在威脅。

1.心血管系統

血脂紊亂和動脈粥樣硬化 以往認爲,發生在兒童的高脂血症主要是家族性高脂血症,與遺傳有關。然而,近二十年來,隨着我國居民生活水平和生活方式的巨大變化,既往多見於中老年人的高脂血症,在兒童中的發病率逐漸增加,成爲肥胖兒童最常見的臨牀表現。2004年北京兒童青少年代謝綜合徵研究(BCAMS)數據顯示,超過三分之一的肥胖兒童出現血脂異常,是體重正常兒童的4倍。研究表明,兒童血脂水平與死後解剖發現動脈粥樣硬化程度呈相關性,提示兒童心血管疾病危險因素和成年期心血管疾病存在聯繫。成年人動脈粥樣硬化從兒童時期即已開始,兒童血脂紊亂可能會加速動脈粥樣硬化發展,使冠心病的發病年齡明顯提前,發病率顯著提高。

高血壓 肥胖是成人原發性高血壓的重要危險因素,同樣在兒童期也是如此。前瞻性研究證明,與正常體重兒童相比,超重兒童更易發展爲成人高血壓,其危險度是正常體重兒童的8~10倍。美國NHANES III 的數據顯示,兒童期BMI與成年血壓水平有很強的正相關。我國目前有高血壓病人超過1億人,其中接近十分之一爲7至17歲的中小學生。兒童發生高血壓的原因,除了家族性遺傳因素外,主要源於兒童肥胖。研究表明,肥胖兒童高血壓患病率是正常體重兒童的3.5倍,而在高血壓患兒中,超過50%爲肥胖兒童。

心臟功能受損 超聲檢查發現,單純性肥胖兒童的心室各腔徑、心室肌厚度和心肌重量明顯大於同齡的正常體重兒童,原因在於肥胖兒童心臟每搏輸出量明顯增高,以滿足較大個體的需要,持續性的心輸出量增高導致心血管系統的永久性損害。當受到現意外打擊、創傷、手術、疾病及劇烈運動等應急刺激時,肥胖兒童的心功能不可避免地出現失代償。

2. 內分泌系統

胰島素抵抗和2型糖尿病 肥胖兒童機體內過多的脂肪導致骨骼肌、肝臟和脂肪組織等部位對胰島素的敏感性下降,表現爲胰島素抵抗,作爲代償,胰島b細胞產生更多的胰島素,導致血漿的高胰島素水平,後者則進一部加重胰島素抵抗程度,進而發展爲糖耐量減低乃至糖尿病。伴隨兒童肥胖的流行,以往兒童糖尿病以1型爲主(>95%)的模式正在發生改變,2004年BCAMS項目對北京近2萬學齡兒童篩查發現,一般人羣中2型糖尿病檢出率爲0.65‰,而超重肥胖兒童中高達2.48‰,是前者的3.8倍,2型糖尿病佔兒童青少年糖尿病的43%。隨着兒童肥胖的流行,傳統的兒童糖尿病的以1型爲主構成模式正在發生改變。

肥胖的女孩容易出現初潮提前和月經週期異常。經量少或閉經與肥胖、胰島素抵抗、多毛症、痤瘡和黑棘皮徵共同組成多囊卵巢綜合徵(polycystic ovary syndrome ,PCOS),PCOS 是指白色囊泡增厚和多發性小囊腫導致卵巢增大的一種疾病。但關於肥胖與PCOS 相關的生理機制還不十分清楚。研究顯示,患有PCOS的青春期女孩可能更容易患糖尿病和心血管疾病。

3.非酒精性脂肪肝病 肥胖是非酒精性脂肪肝病和非酒精性肝炎的主要原因,胰島素抵抗狀態下的高胰島素水平,抑制脂肪氧化,使大量自由脂肪酸(FFA)從脂肪組織釋放並通過門靜脈進入肝臟,增加了肝臟的負荷。大量甘油三酯在肝細胞中蓄積,最終造成脂肪肝。有研究表明,兒童的肥胖程度與脂肪肝的患病率呈現線性關係。如不控制,脂肪顆粒的堆積會導致肝細胞脂肪性變性和肝功能異常,進而發展爲肝炎,肝纖維化和肝硬化。

4.代謝綜合徵 代謝綜合徵(Metabolic Syndrome,MS)是近十幾年發展起來的新概念,是指一系列代謝紊亂和心腦血管危險因素在同一個體身上呈現聚集的現象,這些代謝異常的臨牀特徵表現爲:腹型肥胖、高血壓、血脂異常、高血糖等徵候羣,MS人羣是成年人羣罹患心血管病和糖尿病的高危人羣。而隨着兒童青少年肥胖的日益流行,上述代謝異常正在向下延伸至兒童青少年人羣,並越來越呈現在超重和肥胖兒童青少年個體身上聚集的特點。最近完成的對北京市2萬6~18歲兒童青少年的調查顯示:在正常體重、超重、肥胖人羣中MS的患病率分別爲0.9%、7.6%和29.8%;在單一患高血壓、腹型肥胖、血脂異常的兒童青少年人羣中已經觀察到早期大動脈硬化的臨牀表現,隨着MS組分在同一個體身上的增加,動脈硬化程度也同時增加,說明血管功能已發生改變。

兒童中的MS日益流行的趨勢,構成對兒童青少年人羣近期健康的巨大危害。屍體解剖證實,兒童和青少年可以有無症狀的冠狀動脈和主動脈壁脂紋和合纖維板塊的形成,這種動脈粥樣硬化的早期改變與心血管危險因素密切相關。這也說明在兒童期心血管病、糖尿病等成人慢性病並非聳人聽聞,兒童期的這些代謝異常,已經對心血管及代謝系統造成了可見的病理改變。而當各單一心血管危險因素足夠強並出現聚集時,兒童期不但可發生嚴重動脈硬化,甚至還能出現急性心血管事件。而遠期的危害表現爲,在我國,基數甚大的具有多種危險因素的兒童是未來幾十年心血管病的高發人羣,構成對10年後勞動力人口的重大健康隱患,貽害深遠。如果在兒童青少年的生長髮育時期不予以重視並控制紊亂程度,這種改變將造成不可修復的永久損傷,至成年後發生心肌梗死、腦卒中等事件時再去救治,無論採用何種方法都是成本高、有創傷、僅有姑息效果的亡羊補牢之舉。因此,從兒童前開始預防無論怎樣強調都不爲過分。

5.其他

兒童期肥胖與哮喘有關,美國第三次營養健康調查數據(NHANES III)顯示,美國兒童哮喘發生率隨BMI四分位值的升高而升高((8.7% vs 9.3% vs 10.3% vs 14.9%, p=0.0001))。德國大規模人羣調查發現,與正常體重組比較,超重女孩發生哮喘的校正OR值爲2.12 (95% CI:1.22-3.68),肥胖女孩的OR值是2.33 (95% CI:1.13-4.82),而男孩哮喘與肥胖的關係不明顯。但這種關聯並未得到確定,因爲患哮喘的兒童往往運動少,而藥物治療的副作用也會導致體重增加。

肥胖兒童多發生阻塞性睡眠呼吸暫停症(obstructive sleep apnea,OSA),後者是一種以睡眠時反覆發作的咽部塌陷爲特徵,導致低氧血癥和睡眠結構改變的臨牀病症,肥胖是導致OSA發生的一個重要因素,尤其是在嚴重肥胖兒童中表現得更加突出。

肥胖兒童體內的性激素水平較正常兒童高,性發育和成熟均提前,過早性成熟不利於兒童心理和生理正常發育。肥胖與性早熟的關係仍存在爭論,似乎性早熟可能只增加女孩肥胖的風險; 肥胖兒童易發生骨科併發症,如股骺畸形和Blount綜合徵(一種負重所致的脛骨變形疾病);另外,肥胖兒童的血清超敏C-反應蛋白水平升高,提示存在血管內皮的炎性反應。

三、兒童期肥胖的干預與綜合管理

要控制未來慢性非傳染性疾病的發展速度,提高人口素質,兒童期是最經濟有效的干預階段,對減輕未來疾病負擔會起到“四兩撥千斤”的作用。而上述所提到的兒童期諸多代謝異常(排除繼發性疾病)及心血管疾病的危險因素都與肥胖有密切關係。肥胖本身更是一種危害身心健康的疾病,一旦形成,想要把體重恢復到理想狀態,其難度極大。要減少肥胖及相關性疾病的發生,關鍵是在兒童期進行肥胖的綜合管理和干預。兒童還處在生長髮育的過程中,有很大的可塑性和發揮空間,因此兒童期肥胖的防治比成人肥胖的防治更有優勢和效益。

世界衛生組織確定的總人羣肥胖防治策略分爲三個層次:全球性預防(Universal prevention),選擇性預防(Selected prevention)和目標性預防(Targeted prevention),分別是針對所有人羣、高危人羣和個體、已發生肥胖及與肥胖有關疾病的人。無論是在成人還是在兒童,都應從這三個層次全面展開。針對成人肥胖,主要目標是減掉多餘的脂肪,可以通過節食、運動、手術和藥物等手段實現。而兒童還處在生長髮育的過程中,防治兒童肥胖不能完全採用成人的方法,應根據不同的時期和情況制定適合兒童本身的防治措施。在保證不影響兒童正常心理和生理髮育的情況下,使肥胖兒童的體重接近理想狀態,並保持不繼續發展成成人肥胖。

1.原則

控制體重的目標包括:1)保證正常的生長髮育,特別要保證兒童的身高體重都保持線性發展,不能因控制體重,而妨礙身體正常發育。2)體重增長速率保持在正常範圍內,尤其是脂肪組織的增長,要與身體其他組織的增長保持適宜的比例。3)促進有氧代謝能力和體質健康。4)體重長期得到控制並保證不反彈,形成良好的生活行爲習慣,樹立正確的健康觀念。圖1爲兒童青少年超重肥胖的篩查程序。

2.肥胖控制關鍵時期

胎兒期 在兒童青少年可能發展成肥胖的關鍵時期是胎兒期、嬰兒期、學齡前期(5-7歲)和青春期四個時期胎兒期是生命發育最快的一個階段,母親的營養狀況與胎兒的發育密切相關。母親營養不良或增重過度都可以增加孩子以後發展成肥胖的危險性,在孕期的母親應注意自己的營養平衡,適度增重,避免胎兒體重增長過快、過高。

嬰兒期 嬰兒期是出生後脂肪集聚的第一個關鍵時期,尤其是在前半年,這個時期嬰兒餵養對以後是否發胖是很重要的,專家認爲應儘量用母乳餵養,代乳品餵養要避免高能量的配方奶,不要過早過多添加固體輔食。

學齡前期(5-7歲) 此時期是體內脂肪增長的二個高峯,控制體重增長的速度是保證後期不發生肥胖的關鍵。這個時期也是認知發育的重要時期,在此階段應訓練其形成良好的飲食習慣和生活行爲,可以保持長久的效應。

青春期 是個體生長髮育的第二個高峯,也是發展爲成人肥胖的關鍵時期。在這段時期既要保證身體的生長髮育,也要注意控制體重,加強運動,並要接受健康教育,形成健康的生活習慣和正確的健康觀念。

圖2是針對兒童青少年不同時期、不同程度肥胖的發生、發展,美國兒童青少年肥胖防治指南中提出了以下的控制方案。見圖2

3.兒童青少年肥胖的綜合防治

⑴ 以家庭爲基礎的防治措施。應該以改進家庭飲食習慣和行爲習慣爲主要目標,在此父母自身行爲起了至關重要的作用,選擇什麼樣的食物,怎樣做,怎樣吃,直接決定孩子每天的熱量攝入。建議每日膳食應粗精搭配,防止孩子偏食,提高蔬菜水果和膳食纖維在一日三餐中的比例,控制進食速度和頻率,父母還應嚴格控制孩子零食、含糖飲料和洋快餐的攝入,而不是縱容或以此作爲某種鼓勵。增加戶外運動量是控制體重的有效方法,首先要從控制看電視的時間入手,並且,父母要有意識的增加自己的戶外運動以帶動並促進孩子運動鍛鍊。有研究表明,有父母參加的運動減肥效果更爲顯著。另外,讓孩子多參與家務勞動也是增加運動量的有效方式。

給家長3條預防兒童肥胖的建議:

健康飲食 給孩子選擇低脂低熱量的食物,多吃新鮮蔬菜和水果(每天5次),並選擇健康的快餐食品;

多運動 鼓勵孩子每天進行至少30分鐘到1小時的鍛鍊,減少看電視、使用電腦和玩遊戲機等靜態活動時間。

創造健康的家庭環境 選擇健康的食物並和孩子一起鍛鍊,父母在其中要起到一個模範帶頭作用,多給孩子支持鼓勵,幫助孩子在早期就形成良好的飲食習慣和健康的生活方式。

⑵ 以學校爲基礎的防治措施。從開始上學,兒童的大部分時間都是在學校裏度過,隨着寄宿學校的增多,兒童的吃飯、休息等活動都按照學校的作息進行,學校應給學生營養配餐,提供良好的活動場地和增加體育運動的時間和運動量。並且學校也是進行健康教育最直接最有效的場所,如果能在學校開展減肥計劃,讓兒童形成規律的飲食和運動應該是行之有效的。但實際上在學校開展的減肥項目還受許多條件的限制,也存在一定困難。

⑶ 以社區爲基礎的防治措施。控制兒童肥胖還需整個社區乃至整個社會都行動起來。從社區着手進行健康教育和開展肥胖的防治計劃,不僅可以使有肥胖的家庭從整體上得到控制,還可以帶動整個社區建立起健康觀念和健康行爲,互相影響形成良性循環,使社會風氣向有利於健康促進的方向發展。無論是食品生產還是媒體宣傳,各個環節都應配合學校和家長做好兒童肥胖的防治工作。

⑷ 初級衛生保健爲基礎的策略。世界衛生組織還提出以初級衛生保健爲基礎的策略,要求定期與健康保健醫生或專家聯繫諮詢,獲得改善健康狀況的建議和保健知識,由衛生保健人員來協助並促進家長和他們的孩子形成健康的生活習慣,英國有研究表明,給懷孕的母親和他們的孩子飲食建議,肥胖的發生率明顯比對照組低。但這隻在醫療保健較好的發達國家可以推廣實行,在醫療衛生資源還緊缺的發展中國家較爲困難,因此在這些國家還應針對形成兒童肥胖的危險因素,以建立科學的飲食習慣和加強運動爲主,對其進行健康教育,使其形成正確的健康觀念。

⑸ 臨牀治療。除重度肥胖的兒童外,不主張對兒童實行過度節食的飢餓療法,也不主張用藥治療。對於因肥胖已出現器官損害的兒童可以用藥物和手術治療,但必須在專業醫生的指導下進行。

4.禁忌

⑴ 禁止短期內(一般指3個月內)快速減重,短期內體重減少10%將可能對兒童的健康造成危害。

⑵ 禁止任何形式的飢餓療法。在成人減重中,飢餓療法普遍應用,而兒童每天的能量和營養攝入不僅要滿足基礎消耗和日常活動的需要,還要維持正常的生長髮育,飢餓療法不僅會損害兒童的健康,還可能起到適得其反的效果。

⑶ 禁止任何形式的減肥食品和藥物或實施手術和理療。除重度的病理性兒童肥胖外,單純的肥胖不能依賴藥物和手術治療,並且現有的減肥藥物和手術方法其安全性和有效性值得置疑。

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