2008年，我國心腦血管疾病權威專家胡大一教授首次將伴有血同型半胱氨酸(Hcy)升高(≥10 μmol/L)的原發性高血壓定義爲H型高血壓，並得到國內外專家的廣泛關注和認同。同時具有下面兩種情況即爲H型高血壓：①符合原發性高血壓診斷標準；②血Hcy≥10 μmol/L。大量研究已證實，高血壓和高同型半胱氨酸血癥對靶器官的損傷尤其是在致心腦血管疾病方面存在明顯的協同作用。據最新調查顯示，我國原發性高血壓患者中約75%伴有Hcy升高，其中男性達91.3%，女性達63.1%。因此，臨牀實際工作中應如何正確開展H型高血壓的篩查和治療尤爲重要。
認識H型高血壓中的Hcy
Hcy是一種含硫的氨基酸，1932年由Butz和Vincent du Vigneaud從膀胱結石中首次分離出來。Hcy在體內不能合成，主要以維生素B6、B12、葉酸爲輔酶進行代謝。當代謝途徑受阻時，Hcy在人體內蓄積，如果它在血液中＞10 μmol/L，就會對血管產生危害。
1969年，Mc Cully以Hcy血癥的病例研究爲基礎，發現兩種Hcy代謝中間產物可使全身動脈粥樣硬化和血栓形成；十九世紀七十年代初，他又通過動物模型證實，Hcy血中蓄積可導致血管內皮毒性和類似血管損害；十九世紀八十年代至今，大量循證醫學研究提出，可將血中Hcy水平升高視爲動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病、腦卒中和深靜脈血栓發生發展的可干預的危險因子。2006年美國心臟學會(AHA)指出，Hcy的濃度＞10 μmol/L，稱爲高Hcy血癥。《中國高血壓防治指南2010版》明確指出，高Hcy血癥是心血管疾病的危險因素。尤其是腦卒中發生的一個重要危險因子。Hcy每升高5 μmol/L，腦卒中風險增加59%，缺血性心臟病風險升高約33%；而Hcy降低 3 μmol/L可降低腦卒中風險約24%，降低缺血性心臟病風險約16%。
Hcy界值與心腦血管疾病風險預測
Boushey等人發現，男性血漿Hcy濃度介於9.0～14.9 μmol/L者，其患冠心病的危險性是<9.0μmol/L者的2倍，而>14.9μmol/L者，其危險性則增加6倍，因此，Boushey於1995年建議理想的血漿Hcy濃度應＜10μmol/L。
Guilliams認爲，Hcy不再是血管性疾病的一個標記物，而是一個致病因子。當Hcy爲6.3 μmol/L時，患冠心病的風險比已＞1，以後隨着Hcy上升，特別是＞10 μmol/L後，冠心病風險也幾乎呈線性上升，直到Hcy水平＞20 μmol/L時才趨於效應平臺，但此時風險比已近12。
2006年，美國高血壓協會(ASH)和腦卒中協會(ASA)發佈了對於缺血性腦卒中和短暫腦缺血發作患者的卒中預防指南。在該指南里，高Hcy血癥被列爲腦卒中的重要風險因子之一，並定義Hcy＞10 μmol/L即爲高Hcy血癥。2011年《中國高血壓防治指南2010》將血Hcy≥10 μmol/L列入影響高血壓患者心血管預後的重要因素。
基於心腦血管疾病“預防第一”的原則，一旦血Hcy≥10 μmol/L，即應提倡進行早期干預治療和“零級預防”心腦血管事件。
H型高血壓的篩查
H型高血壓的診斷標準爲同時具有下面兩種情況：①符合原發性高血壓診斷標準；②血Hcy≥10 μmol/L。下面就對如何進行正確的血壓和血Hcy的測量進行簡單介紹。
血壓的正確測量方法
高血壓的診斷 在未用抗高血壓藥物治療的情況下，收縮壓≥140 mm Hg 和(或)舒張壓≥90 mm Hg，定義爲高血壓。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分爲1級、2級和3級。人體血壓具有明顯的波動性，非同日反覆測量3次才能確定是否患有高血壓。目前，高血壓診斷只考慮收縮壓和舒張壓水平，血壓變異性或波動性可能是獨立於血壓水平的心血管事件預測因素，中心性動脈壓也引起廣泛重視。但上述指標尚需要更多、更充分的前瞻性臨牀試驗的證據。
測量儀器的選擇 有幾種類型的血壓測量儀可供社區測量使用：包括水銀柱式、彈簧式、電子血壓計等。電子血壓計分全自動式和半自動式，兩式又各有上臂式、腕式、指套式3種。目前推薦使用水銀柱式、彈簧式及上臂式電子血壓計。前兩者較爲準確，但需測量者掌握柯氏音聽診法，上臂式電子血壓計，可靠性好，但衣着多時縛袖麻煩。
測量方法 在測量前30分鐘，禁止吸菸和飲咖啡，排空膀胱，安靜休息5～l0分鐘後測量。體位一般取坐位，測右臂。血壓計、被測部位、心臟保持同一水平。聽診法取柯氏音第V時相(消失音)爲舒張壓。取2～3次讀數平均值記錄，每次測量間隔2分鐘左右，測量時間可選擇早晨起牀後、上午、午休前後、下午、臨睡前等不同時間的血壓情況，並做好記錄。
高Hcy血癥的檢測
檢測及檢測注意 血樣採集是高Hcy檢測的關鍵步驟。高Hcy水平與患者飲食狀態有關，少量進餐可能不會造成影響，但進食大量蛋白質飲食後Hcy水平可增高15%～20%，並於進餐後6～8小時達高峯。Hcy可由血細胞釋放入血漿，故Hcy水平存在時間及溫度依賴性，室溫下正常人體的Hcy水平每小時增高5%～15%，這種增高與Hcy原水平無關。
正確檢測Hcy的重要步驟：在採集血樣後立即離心除去血細胞，否則由於常溫下血細胞持續釋放Hcy至血漿，將導致其檢測值增高。如不能及時進行檢測，可將血樣本冷凍保存或於血樣中放置穩定劑(例如氟化物)後保存，但穩定劑可能干擾檢測結果。血樣的保存狀態同樣影響其檢測結果，去除血細胞後的待檢血樣於室溫可保存4天，於0～2℃條件下保存2周，於-20℃條件下保存數年而保持血Hcy性質穩定。
臨牀常用檢測血Hcy水平的方法有5種，分別是：①酶檢測法(包括免疫測定法)；②氣(相層析)質(譜)聯用檢測法；③柱前衍生化與高效液相色譜及熒光聯合檢測法；④高效液相色譜與電化學檢測法；⑤液相色譜與柱後衍生化(包括氨基酸分析儀)檢測法。這些方法中Hcy衍生化、分解及檢測機理差別顯著，其中高效液相色譜檢測法與免疫測定法被認爲是高靈敏度與高精確度的方法。但Hcy檢測結果差異不僅僅與檢測方法有關，而且與檢測者操作方法及經驗有關，故不同檢測方法可造成Hcy臨牀檢測值的差異。因此，臨牀工作中可通過儘量選擇一致的檢測方法以減少Hcy檢測結果的差異。
H型高血壓的治療應雙管齊下
高血壓患者心血管疾病的風險不僅取決於血壓水平。《中國高血壓防治指南2010》指出，高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管發病和死亡的總危險，因此，要求醫生在治療高血壓的同時，應干預患者所有的可逆性心血管病的危險因素、靶器官損害和合並存在的臨牀疾病。從單一危險因素的控制到多重危險因素的綜合干預，是心腦血管疾病防治的進步。H型高血壓的命名強調了高血壓與血漿Hcy濃度升高的雙重危害，所以H型高血壓治療也應雙管齊下，在控制血壓的同時降低Hcy。
在目前心腦血管疾病防治強調控制多重危險因素的背景下，多種藥物組成的複方製劑因作用上協同，使用簡便，患者依從性提高在臨牀上受到廣泛的應用，例如針對西方人羣心肌梗死高發特點研製的阿託伐他汀氨氯地平片可同時控制高膽固醇和高血壓。
馬來酸依那普利葉酸片是針對我國腦卒中第一位死因特點的原研Ⅰ類新葯(治療同型半胱氨酸升高的新適應證+1.5類創新複方製劑)，適應證爲用於治療伴有血Hcy水平升高的原發性高血壓。馬來酸依那普利降低高血壓患者的血壓，葉酸可以降低Hcy水平。
推薦馬來酸依那普利葉酸片起始劑量爲1次/日，5 mg/0.4 mg～10 mg/0.8 mg，維持劑量爲10 mg/0.8 mg，可分1～2次服用。爲達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥推薦以馬來酸依那普利葉酸片爲基礎的降壓藥物，可以聯合使用噻嗪類利尿劑或鈣離子拮抗劑。
腦卒中患者應用馬來酸依那普利葉酸片，在血壓和Hcy達標方面需要考慮的是：①控制血壓：對於缺血性腦卒中和TIA，在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90 mm Hg，理想應達到≤130/80 mm Hg。②控制Hcy水平：腦卒中患者應將Hcy水平控制在＜6.3 μmol/L。
糖尿病患者應用馬來酸依那普利葉酸片，在控制血壓和蛋白尿方面需要考慮的是：①控制血壓：糖尿病患者高血壓的診斷切點爲收縮壓≥130 mm Hg和(或)舒張壓≥80 mm Hg(BP≥130/80 mm Hg)。>18歲的非妊娠患者血壓應控制在＜130/80 mm Hg。控制糖尿病患者高血壓馬來酸依那普利葉酸片屬於首選藥物類。②控制蛋白尿：自腎病變早期階段 (微量白蛋白尿期)，不論有無高血壓，馬來酸依那普利葉酸片屬於減少尿白蛋白類的首選藥物。
由於ACEI類藥物可導致短期腎小球濾過率下降，因此在開始使用這些藥物的前1～2周內應檢測血清肌酐和血鉀濃度。不推薦在血肌酐＞3 mg/dl的腎病患者應用RAS抑制劑。此外，在不良反應方面，乾咳是ACEI類藥物最爲常見的不良反應，但這種不良反應往往是一過性或者是輕微的，大部分患者可以耐受，所以如果臨牀中患者出現乾咳，可以先觀察，如果無法耐受，可以考慮換用ARB類藥物。
深圳大學生物醫藥研究所 焦豔 徐希平