淺談高血壓腦出血微創穿刺治療的技術優勢
前言：高血壓腦出血外科手術治療常見的術式大體上歸納爲三種：（一），開顱血腫清除去大骨瓣減壓術（因本手術現已不作爲常規術式，本文暫且不論），（二），顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術（以下簡稱“小骨窗”），（三），微創穿刺顱內血腫清除術（以下簡稱“微創術”）。目前國內對高血壓腦出血治療現狀是：小骨窗在國內主要城市的大醫院是作爲常規術式在廣泛使用；而微創術主要是縣市級基層醫院以及爲數不多的三甲醫院被認作首選而廣泛應用。
全國推廣應用微創術治療高血壓腦出血已達13年，現在國內5千多家醫院應用了此項技術，收治的患者超過了60餘萬例，使一大批年大體弱、不能耐受全麻開顱手術的高齡患者得到了及時和有效的治療，使高血壓腦出血急性期死亡率由40-70%下降到20%左右，大大提高了救治成功率的同時，又大爲提升了基層醫院和基層醫務人員救治水平和知名度，使他們成爲當地具有相當影響力的“一代名醫”，取得非常好的社會效益和經濟效益，深受廣大患者及家屬的厚愛。這是爲什麼？下面筆者將對小骨窗和微創術各自技術特點與優勢分別加以分析說明：
一，小骨窗和微創術同樣是高新科技
小骨窗和微創術都是治療高血壓腦出血的主要手術方式，經過國家“十五”攻關課題、循正醫學對比性研究結果表明，高血壓腦出血採用這兩種方法手術治療，其療效基本一致，無顯著差異，這就奠定了選擇兩種不同手術方式治療的理論基礎。然而，小骨窗需要具備相當醫療設備和技術水平的醫院才能開展，而微創術因爲所需條件不太高，技術操作相對簡單，在基層醫院（含條件相對較好的鎮醫院）和具備一定資質的神經內外科、急診科醫師都可開展。
微創術曾被誤認爲“小兒科”、不算高新科技？但筆者認爲，所謂高新科技可從二方面來認識：
（1），符合高、精、尖、難、在某一領城重大技術突破，這是公認的高新科技，從大骨瓣開顱血腫清除術發展到顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術無疑是完全符合的；
（2），微創術應是另一層面的高新科技：
A，在保證取得同樣治療效果的前提下，把一個需具備相當設備、條件和技術難度較大的小骨窗手術，簡化到在基層醫院，基層醫務人員經過三天專題學習班培訓，回院後都能開展的手術，從另一方就體現了科技的進步，同樣可被視爲高新科技；
B，高血R腦出血首診醫院多在基層，危重患者原則上禁忌途中顛簸、長途轉送，加上搶救及手術治療時間窗是極其有限的，採用微創術非常符合就地就近這一重要救治原則；
C，不能把微創術看成只是一個非常簡單的血腫穿刺術，它包含更深層次的、科學的顱內血腫三維立體定位、血塊液化及一套完整的、規範化微創救治原則等高新技術。
D，微創術開創了嬰幼兒顱內血腫穿刺清除手術新領域：
因微創術操作簡捷，安全性能好，99年就運用微創術首次成功地清除了出生才30天嬰幼兒顱內血腫，中央電視臺以中國新聞向海韌庾髁瞬ケǎ靖厶ǎ浯涮ǖ榷嗉業縭猶ㄍ苯辛俗ィ詮諭庖鵒飼苛曳聰歟2008年佛山市順鄖鷸菡蛞皆河衷擻夢⒋詞醭曬Φ鼐戎瘟縞直鷂9小時和4天嬰幼兒顱妊祝鋇氐縑氨ㄖ澆辛爍儔ǖ賴齲傭戳擻夢⒋詞跚宄び錐妊椎男鋁煊潁庖泊恿硪徊忝娉浞痔瀣F了微創術的高新科技的份量。
圖1中央電視臺播報畫面，出生才
30天幼兒受益於微創術
圖2出生才9小時嬰兒受益於
微創術，術後引流畫面
二，小骨窗具有深層次，多方面的技術優勢
A，應用小骨窗對於那些血腫量相對較大，腦中線結構移位較多，或已處於腦疝狀態的危重患者，一次就能將全部血腫清除乾淨，緩解顱內壓是其最大優勢體現；
B，在當今經濟效益起重要作用的潮流中，因小骨窗是採用全麻下開顱手術，費用少則5-6千，多則8-9千，手術本身就能產生較高的經濟效益（說明；多數醫院獎金是與經濟效益掛鉤）；
C，作爲一位年青神外大夫，開顱手術技能儘快成長迫在眉捷，他們可從小骨窗術中獲益更多，更直接；對少數高深資歷神外大夫而言，小骨窗更能體現他的技術含量和所在醫院的規模和檔次；
D，臨牀大約有不到1%的高血壓腦出血患者，顱內血腫（多是基底節區）較堅實，呈“高凝狀態”，微創穿刺術中及術後24小時內幾乎清除不出多少血腫，達不到迅速緩解顱內壓的治療效果，唯有小骨窗開顱手術方可清除顱內血腫，緩解顱內壓，挽救部分患者生命（說明：術中見清除的此類血腫多呈凍膠樣血塊，堅韌而富有彈性）；
圖3開顱術中取出的血凝塊，
血凝塊非常堅實而富有彈性。
不言而喻，從以上四方面充分體現了小骨窗開顱手術在治療高血壓腦出血中的重要地位和技術優勢。
三，微創術具有更好的社會效益和獨特的技術優勢
（一）微創術的社會效益和經濟效益
（1）微創術救治了一大批有可能被放棄的高血壓腦出血患者：
A，中國現今仍是一個發展中國家，處於第三世界的行列，特別是那些遠離大城市的邊遠山區，經濟欠發達的農村，高血壓腦出血後，難以支付全麻、開顱手術等較高額的醫療費用，有部分患者家屬往往因經濟困難而選擇放棄治療；
B，我國絕大多數縣、市和鎮級醫院因醫療設備、技術水平都比較薄弱，無法達到較規範的顯微鏡下小骨窗開顱手術要求，再加上某些患者確因病情危重，又不便轉送，可因技術條件受限又使一部分患者被迫選擇放棄手術治療；
C，對一些條件較好的三甲醫院，又可因高血壓腦出血患者多數爲年大體衰、多器官功能不全，醫患雙方都非常擔心此類患者難以耐受3-4小時以上全麻、小骨窗開顱手術等，即是經濟條件較好，因怕患者無法耐受開顱手術，家屬也往往可能選擇放棄手術治療；
面對這三類眼看有可能被放棄的病人，微創術可能是最佳選擇，因微創術是採用局麻、手術半小時內完成。自微創術在全國推廣應用以來，至今很少見到因不能耐受微創術的患者，加上既節省了全麻、開顱手術費用約3-5千元，又相對簡化了術後治療及護理，成功地挽救了一大批眼看就要被放棄的上述三類可治療的患者，因而該技術深受廣大高血壓腦出血的患者及家屬、中基層醫務人員的厚愛，K很快得到衛生部，全國老防辦及以姚明莉爲代表的全國最著名的腦血管疾病防治專家的高度評價、大力支持和指導，從而加大、加快了推廣力度，真可說爲全國人民辦了一件好事、實事，取得明顯的社會效益；
（2）微創術爲基層醫院救治高血壓腦出血開創了一個新領域；
微創術在全國推廣年來，現有60餘萬高血壓腦出血的患者受益於微創術，同時也爲廣大基層醫院（說明：現全國有5714家醫院，廣東省有307家醫院開展了微創術）培養和造就了一大批在當地具有相當影響力、號召力的“微創術專家”，爲他們所在醫院挽留了一批又一批高血壓腦出血的患者，K讓他們得到就地、就近、及時、有效的治療，從而提升所在單位的知名度和品牌效用，同時也增加了醫院經濟毛收入，K取得了非常好的經濟效益；
說明：據2009年度內不完全y計，開展微創術病例最多的醫院，國內前三名分e是：哈爾濱醫科大學第二附院神經外科545例，神經外科420例，神經外科405例；神外239例，神外200例，汕頭大學醫學院第一附院神外132例。
（二）微創術不但提高了救治成功率，而且還降低傷殘率，提升了患者生存質量：
（1）微創術大大提高了救治成功率：
流行病學研究表明腦出血30天內的死亡率爲40-80%（引自由2008年出版，由趙繼宗主編微創神經外科學，第二版第十四章），自97年在全國推廣、應用微創術以來，特別那些開展微創術較好的單位，初略統計，採用微創穿刺術清除顱內血腫的病例死亡率可控制在20%以下，與傳統的內科及大骨瓣開顱手術相比，無疑提高了救治成功率；與小骨窗相比，因微創術手術基本上不受年齡限制（筆者就曾爲2例100歲老人成功地實施了微創術），不受醫院等級限制，因而微創術在提高救治成功率方面也有着它獨持優勢：
圖4中央電視臺畫面，百歲老人受益於微創術
A，用微創術首先讓上述三類可能被放棄的患者，接受必要的有效的手術治療，爲提高救治成功率爭取了相當一部分可能被放棄的病例；
B，由於微創術本身不需要太多設備和條件，可在縣市等基層級醫院推廣應用，而高血壓腦出血的危重患者首診醫院多在基層，手術的時間窗也是極爲有限的，微創術能爲此類患者在有限的手術時間窗內，第一時間提供就地、就近實施微創手術治療機會，爲提高救治成功率爭取了時間。
C，微創術從術前準備到穿刺抽吸血腫，緩解顱內壓往往只需10-20分鐘，如病情十分危重者，還可選擇在牀邊實施緊急微創穿刺，3-5分鐘內就可進入顱內血腫進行抽吸，比小骨窗手術致少快了40-60分鐘，此舉爲迅速緩解顱內壓，最大限度，快速減輕繼發性腦幹受壓、損害，贏得了十分寶貴的時間。
筆者從事神經外科多年，有一條較爲深刻體會是：對於高血壓大量出血的危重患者而言，凡一側瞳孔散大，腦疝超過3小時，雙側瞳孔散大，腦疝超過1小時，無論你手術做得多漂亮，其療效都是不很滿意的，其重要原因之一是繼發性腦幹受壓、損害時間太長，腦幹功能恢復就有可能轉化爲不可逆，或難以恢復，由此可見，時間就是生命。
（2），微創術另一優勢是降低傷殘率，提升患者生存質量：
微創術爲何能提升患者生存質量？這可從以下六方面看出它的優勢：
A，微創術簡化了手術程序，把對腦的“醫源性腦創傷”減少到最低限度。筆者認爲，任何腦內手術過程，除了能起到積極的治療作用之外，都會對腦造成一定的、附加的、新的創傷。就小骨窗而言，在開顱清除血腫的過程中，從電凝切開腦皮層入路到清除血腫，致少要分出直徑約2-3釐米以上圓洞形的腦創道，血腫部位越深，新一輪“醫源性腦創傷”就越重；而微創術只有直徑爲3毫米的針道傷，可認爲這種“醫源性腦創傷”是微不足道；
B，小骨窗術中必需經歷止血、電凝的操作過程，每使用電凝一次，電凝點四周2-4毫米範圍內的腦M織，必受熱效用的附加損害，電凝一次損傷可能微不足道，但積少成多，特別對靠近腦深部、腦中線結構、丘腦、近腦幹等重要部位電凝所造成的損害更明顯，如碰到術野及創面瀰漫滲血或出血難止時，電凝次數就會成倍增加，其熱損害作用就更不可低估；而微創術中只要按規範化操作，幾乎不會引發新的出血，即是碰上新鮮出血用藥物止血也很方便，根本不造成此類對腦熱損害效用；
C，小骨窗爲了清除基底節區，特別是丘腦血腫，術中必需使用腦壓板，通過牽拉、壓迫一部分正常的腦組織，使術野呈圓洞形開，手術才能由淺入深，這項技術操作幾乎是不可避免。牽拉和壓迫本身就可造正常腦組織新一輪損害，損害的輕重通常與牽拉、壓迫力度、深度及持續時間長短成正比，雖然有時候被看成不可避免，微不足道，但伴隨手術的步步深入，手術時間的推移（3-4小時以上，有時長達5-6小時），這種對正常腦組織長時間牽拉、壓迫，也將會帶來一定的、新一輪腦損害；
D，術後腦水腫反應，凡術中對正常腦組織壓迫牽拉，電凝等新一輪損害越重，術後腦水腫反應就越重，它將直接影響救治成功率和患者的生存質量；而微創術由於基本上不會造成上述所說新一輪腦損害，術後腦水腫反應相對要輕得多。
圖5右側基底節腦出血術前CT片，血腫量約60ml，中線移位7.00mm，
即將行顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術。
圖6術後第1天CT片，血腫清除很理想， 但術後伴有右額顳頂少量硬膜下積液，中線移位已達8.05mm，雖然血腫被清除了，中線移位反而較術前增加1.05mm。
圖7術後第4天CT片，右側硬膜下積液有所吸吸，中線移位增致8.74mm，較術後笫一天又增加0.69mm，術後腦水腫反應更明顯加重，另見腦皮層、皮層下的手術創道傷及水腫也十分明顯。
E，微創術是局麻、手術半小時內完成，手術簡單而快速；而小骨窗是插管全麻，開顱血腫清除，手術全過程往住需3-4小時以上，不言而喻，全麻手術時間越長，術後反應（包刮腦水腫，傷口及顱內感染的機會）就可能會多而重一些，特別是對那些年大體衰，全身狀態較差的高齡患者影響會更大。而對此類高危的老齡患者，手術必需從簡從速，是一條務必遵循，不可忽視的救治原則，用微創術可能是最佳選擇。
F，微創術中術後再出血的機率低；
衆所周知，高血壓腦出血通常在發病半小後出血多數自行停止，其原因有二；一是自身凝血機制的發揮，二是隨着血種量的增加，壓力增加，能對出血的責任血管起到局部壓迫作用，從而達到自行止血目的；再說對出血量較大的患者而言，筆者認爲首次清除血腫時不宜過多、過快，要嚴防術中、術後引發又一輪“腦減壓性損害”（如出現繼續出血，再出血，顱然脫棺刺暗吐棺酆現⒌齲乇鴣＜氖羌絛鮁馱儷鮁蚨誑濁宄醯幕頰咧校淌奔淠諦攵巍⑷慰牟±諏偕俠奐幌省Ｒ蚨收咧髡旁詬哐鼓猿鮁討瘟浦校寐諮蠱轎裙齲鴆澆抵碌秸Ｊ歉哐鼓猿鮁匭胱裱缶戎臥蛑唬用微創治療，術中就能有效地調控首次清除血腫的量和清除速度，調控好顱內壓，因而術中、術後再繆屎艿停行П苊飭擻忠宦幀澳約躚剮運鷙Α鋇姆⑸
（三），微創術可作爲開顱術前一種重要的輔助治療；
對大量腦出血並腦疝形成的危重患者如採用開顱術治療，筆者推薦選取適合病例，開顱術前取微創術快速進入清除血腫的技術優勢，可加打一微創針，先輔助清除顱內血腫的液態部分，以達快速緩解部分顱內壓的目的，意在減輕腦幹繼發性受壓的力度和受壓的時間，爲開顱術中充分緩解顱妊褂昧酥律40-60分鐘時間，從而有助於提高救治成功率和生存質量。
（四），微創術簡化了手術程序，省時省力，既讓廣大高血壓腦出血患者免受全麻開顱手術之苦，又減輕了神經外科醫師勞動強度；（略）
小結：小骨窗和微創術都是治療高血壓腦出血不可缺少的重要手術方式，救治成功率大體相同，但相比之下，微創術似乎有更深層次的優越性：例如便於基層醫院推廣應用，讓患者第一時間得到及時、有效的手術治療，省時、省費用，讓廣大患者得到更多實惠，更適用於年大體衰的高齡患者，更有助於提高患者的生存質量等，爲此，對高血壓腦出血而言，筆者推薦把微創術作爲首選。
以上純屬個人體會，僅供參考！