一、服務對象
轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。
二、服務內容
（一）篩查
對工作中發現的2型糖尿病高危人羣進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，並接受醫務人員的健康指導。
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
（1）測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行爲改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食慾減退、噁心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高於正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的症狀。
（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸菸、飲酒、運動、主食攝入情況等。
（5）瞭解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約進行下一次隨訪。
（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。
（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行鍼對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（四）健康體檢
對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
三、服務流程
四、服務要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯繫，保證管理的連續性。
（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民２型糖尿病的患病情況。
（四）發揮中醫藥在改善臨牀症狀、提高生活質量、防治併發症中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者願意接受服務。
（六）每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。
五、考覈指標
（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100％。
注：轄區內糖尿病患者總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。
（二）糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。
（三）管理人羣血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。
六、附件
2型糖尿病患者隨訪服務記錄表