轉載：《丁香園的專訪》劉超教授的博文
月初，接受了丁香園的專訪，主要涉及的內容是糖尿病的預防和早期防治。
丁香園：劉教授，您好，感謝您接受丁香園的採訪。2010年，楊文英教授等在《新英格蘭醫學雜誌》發表文章，詳述中國糖尿病流行病學情況，指出糖尿病前期患病率達到15.5%，研究表明這一部分人羣有很大比例會發展爲糖尿病，對於新發糖尿病患者的治療，請談談您的經驗。
劉教授：好的。中國是糖尿病的“超級大國”，盡次於印度而排世界第二，現在雖然順序沒有改變，但中國糖尿病患者的增長速度要快於其它國家。研究顯示，處於糖尿病前期的人羣在10年之後，約有1/3會轉變爲糖尿病，1/3停留在糖尿病前期，1/3會回到正常狀態。總的說來對糖尿病前期人羣有兩方面需要做，一個就是要預防，即防止糖尿病前期發展爲糖尿病，另外就是如果已經發展爲糖尿病，我們需要採取措施有效控制高血糖及其相關危險因素，防止糖尿病併發症的出現。
丁香園：在阻止糖尿病前期向糖尿病轉化方面，我們可以採取哪些具體的預防措施？
劉教授：一般而言，我們基本上遵循糖尿病治療的“五駕馬車”：首先是生活方式干預的3個措施，飲食、運動和行爲治療；第二個就是要監測血糖，可以自測，也可以定期到醫院測。第三個就是定期接受不同形式的糖尿病教育，比如上網、讀相關書籍、到醫院聽糖尿病講座等。最後一點就是是使用合適的藥物，用於糖尿病前期的有多種藥物，在中國被批准的藥物是α-糖苷酶抑制劑拜唐平，在國外雙胍類藥物已經被很多國家批准了。現在一些新的藥物也被用於預防糖尿病前期向糖尿病轉化，像格列酮類藥物。對於胰島素在這方面的應用也有一些研究。但相對來說，我覺得生活方式干預會更好一些，使用藥物進行糖尿病前期的干預作用有限。但毫無疑問，無論生活方式干預還是藥物治療，其前提是行爲方式的改變。比如暴飲暴食，不喜歡運動等習慣的改變。還有一個很重要的就是心態的改變，患者應以一種比較“陽光”的心態來面對生活。
丁香園：對於新發糖尿病患者與“老糖友”相比，其治療上有何區別？
劉教授：其實，無論新發還是老患者，其治療上差別並不大。不過，對於新發糖尿病，大家一般採取比較溫和的方法，一步一個腳印，逐漸達到最佳狀態。新發糖尿病的特點是比較容易控制，另外，因這些患者併發症很少，在用藥過程中，藥物出現的不良反應或帶來的危害要小得多，這就牽涉到新發糖尿病早期強化治療的問題。在糖尿病發病早期進行治療，有兩個比較關鍵的問題，一個是能不能早期使用胰島素治療，另一個是血糖目標到底降到多少合適。對於初發糖尿病，原來如果說用胰島素，那不要說患者不能接受，醫生也接受不了。現在的觀點不同了，很多的國內外專家提倡早期應用3-6個月胰島素強化治療。這樣血糖控制的會更穩定，胰島功能可以得以修復。另外一個關於血糖控制靶目標，原來的觀點認爲定的寬鬆一點較好，空腹7.0mmol/l，餐後11.0mmol/l就可以了。現在要求的比較嚴，空腹4.4-5.6mmol/l，餐後4.4-7.8mmol/l。但如果是“老糖”患者，這個控制目標會有些危險，目標需適當放寬。
丁香園：關於胰島素起始治療的時機是在新診斷時還是口服降糖藥控制不佳時更爲合適？是否越早越好？早期胰島素治療在2型糖尿病患者治療中的地位和價值如何？選用何種胰島素是合適的？
劉教授：現在談到糖尿病強化治療，有兩個概念：一個是針對血糖的強化治療，採取各種控制措施，儘可能讓血糖接近正常，這是狹義的概念；從廣義上講，是指糖尿病的全方位治療，可以概括爲“一箇中心，多個基本點”。在“降血糖”這個中心之外，還有調血壓，調血脂，降低體重以及對高凝狀態的調控。全方位治療的目的是降低各種心腦血管的危險因素。如果從廣義的角度來看，處於任何一個時期的糖尿病患者都適合強化治療。目的都是一樣的，降低糖尿病併發症的發病風險，降低死亡率。關鍵問題就像你剛纔說的，進行強化治療採取何種方法，如果使用胰島素，應該怎麼選擇。採取的措施不同，可能結果會有較大的差別。現在很多專家會提倡使用胰島素泵，因爲使用簡單，血糖更平穩。
現在國際上有7大類口服降糖藥物，那爲什麼要選擇胰島素治療呢？我們使用2到3個藥物聯合，血糖也能達標，但1年、2年直至10年之後結果不一樣。第一，胰島細胞功能不良，血糖控制會越來越差。如果採用胰島素就會發現，它能有效的保護胰島β細胞功能，幾年之後，胰島β細胞功能還非常的好，這樣，胰島素用量或者口服藥物用量就很小，甚至有1/3的患者在發病1-5年之內不需要採取任何的降糖措施，血糖也可以維持得很好。這是早期使用胰島素的一個好處。另外一個好處就是可降低心腦血管疾病的發生和發展。研究發現，胰島素具有抗炎，抗氧化應激的作用，從而降低心腦血管疾病的發生。口服藥物雖然在降糖方面可達標，但很難達到這個目的。
關於什麼胰島素比較合適，我覺得有一個基本原則，就是越簡單越好，患者使用越方便越好。任何一種糖尿病藥物有四個特點：安全、有效、價格合理、簡單方便，這樣，患者就容易接受。我覺得最後一點很重要，我經常會講“因爲簡單，所以‘得寵’”。不管選擇哪種胰島素，我主張一針開始，所以我比較推崇基礎胰島素的治療。因爲它能很好地降低總體和空腹血糖的水平，伴隨着餐後血糖的水平也會降低。如果一個患者餐後血糖比較高，我們採取一針胰島素，同時加口服降糖的藥物，特別是降低餐後血糖的藥物。如果患者血糖非常高，空腹血糖超過14.0mmol/l，隨機血糖超過16.5mmol/l或更高，糖化血紅蛋白超過10%，那需要強化治療，胰島素2針以上，甚至4針（1長3短）。
丁香園：對於早期2型糖尿病患者（如新診斷患者），有哪些國際臨牀試驗結果支持糖尿病早期強化治療？
劉教授：強化治療實際上從上世紀50年代就開始了，磺脲類、雙胍類早在上世紀40年代就出現並用於糖尿病的治療，50年代也做過很多的研究。但最經典的研究是在80年代纔出現的，像1型糖尿病的DCCT研究，提示強化治療對糖尿病併發症有明顯地預防和延緩作用，特別是微血管併發症，較不進行強化治療的患者可降低約60%。關於2型糖尿病的臨牀研究也有很多，英國的UKPDS研究、日本的Kumamoto研究都證明2型糖尿病在進行強化治療之後，可以將微血管併發症降低到40%以上，甚至達到60-70%。而對於大血管病變，當時研究結束的時候還沒有明顯的差異，但現在再來看會發現，效果也比較好。最近幾年一些新的研究出來了，像ACCORD研究、VADT研究等，都想證明如果再將血糖降的低一點，是否會有更好的效果。結果表明，如果將糖化血紅蛋白降到6%以下，對於處於糖尿病晚期的、有很多併發症的患者，死亡率反而可能增加。總得來說，對於強化治療的理念絕大部分專家都贊同，但是對於一些特殊個體可能強化治療不太合適。研究提示，一般糖化血紅蛋白控制在7%左右是比較合適的。
丁香園：2010年ADA年會公佈ACCORD研究5年更新結果，提示強化降糖、強化降壓或使用聯合降脂，均不能降低2型糖尿病患者的心血管風險。您是怎樣看待這個問題的？是不是就像您上面所說的，與血糖降得過低有關？
劉教授：其實不只是因爲血糖降得過低；另一個是治療起步晚，大部分受試對象已經有併發症了；還有就是對照組控制得比較嚴格，不像DCCT、UKPDS治療初始時，糖化血紅蛋白在8%以上，ACCORD研究初始時治療組糖化血紅蛋白爲7%左右，已經比較滿意了；再有就是這個研究藥物的搭配和藥物的種類比較嚴格。所以，選擇不同的人羣，不同的降糖藥物組合方案，還有用藥時機的選擇差異可能都會有不同的結果出現。但總得來說，現在沒有人懷疑強化降糖的好處，但對於年齡大的，有危險因素的，容易出現低血糖的人羣，對降糖不可要求的太完美。另處關於強化降壓、強化降脂的問題，研究發現ARB與ACEI聯合降壓並沒有更好地降低心血管發病風險；對於聯合降脂，他汀類與貝特類聯用也得到類似的結果。
丁香園：關於強化治療，醫生在臨牀應用時有哪些需要注意的地方呢？
劉教授：儘可能選擇早期的糖尿病患者，沒有嚴重的心腦血管併發症，儘可能選擇比較年輕的患者；另外，對強化降糖的靶目標，血糖控制空腹在7mmol/l，餐後在10mmol/l以下，先達到及格，然後爭取更優：空腹血糖在到5.6mmol/l以下，餐後在7.8mmol/l以下。特別是對於初發的，沒有糖尿病併發症的患者，短期強化治療，長期獲益。
丁香園：您對胰島素個體化治療如何評價？目前在中國對多數糖尿病患者進行胰島素個體化治療是否可行？基礎胰島素能在其中擔當何種角色？
劉教授：實際上對於糖尿病的治療，無論是否使用胰島素，都應該進行個體化治療。糖尿病胰島素治療有三個基本原則：第一，從小劑量開始，因爲低血糖的危險性明顯高於高血糖；第二，根據血糖調整胰島素劑量；第三，要高度個體化。我上大學時老師這樣教我，我現在還是會這樣教學生。不過降糖目標有變化，比如對於急診腦梗或心梗的患者，原來的觀念是將血糖降至正常。現在觀念不同了，認爲7.8-10mmol/l之間是比較合理的，如果降的太低了，其併發症可能反而會增加。
另外，關於你剛纔問到的基礎胰島素使用問題，比如來得時，會更簡單一些。1天1次，可以選擇早晨打，晚上打，有的患者不方便的話，也可以中午打。因爲它基本上可持續24小時，作用比較平穩。基礎胰島素對個體化的要求更寬鬆一點。個體化控制的目標主要是血糖控制的切點不一樣。另外，對於糖尿病治療藥物的搭配也存在個體化的問題。
丁香園：2011年，美國醫師學會（ACP）發佈了新的住院危重患者血糖控制臨牀指南，不再建議胰島素強化治療。該指南建立在系統回顧的基礎上，系統回顧結果顯示：沒有一致的證據表明，與標準血糖控制相比，旨在嚴格控制血糖的胰島素強化治療能夠改善住院患者的預後，此外，胰島素強化治療會增加嚴重低血糖的風險。對於這些新的研究結果和指南，臨牀醫生應該怎樣應對？
劉教授：你剛纔提的這個指南其實是針對住院危重患者的標準改變了。因爲前邊的一些研究（比如DIGAMI 1研究）發現強化治療使血糖接近正常與不進行強化治療相比，其死亡率明顯降低，患者住院時間、總體花費、感染髮生率都降低了，所以後來提出對手術、昏迷、心肌梗死、腦梗的患者要強化治療。但後來的研究（比如NICE-SUGARE研究）包括薈萃分析發現強化治療之後，如果控制血糖使其接近正常與血糖處於7.8-10mmol之間相比，血糖降得越低死亡率反而越高。特別是低血糖發生率、感染髮生率也在增高，所以纔有了今年新的提法。強化還是要強化，但對於這些住院危重患者血糖控制靶目標變爲7.8-10mmol/l之間了。那麼，對於非危重患者，強化治療靶目標值與以前相同，不過增加了一條，治療要高度個體化。
丁香園：我們都瞭解胰島素是最有效的降血糖藥物，但目前糖尿病患者應用胰島素治療的達標率並不盡如人意，其中的主要原因是什麼？是否與未及時調整胰島素劑量或治療方案的選擇不當有關？
劉教授：這個可能有多方面原因，到目前爲止，國際上糖化血紅蛋白達6.5%以下的患者很少，不超過30%。胰島素治療患者也很少超過50%。我認爲有幾個原因：第一，起步太晚，就像高中生到高考時才搞突擊，肯定來不及；第二，方案選擇不合適，在這方面降糖藥物搭配很關鍵；第三，胰島素本身固有的一些缺點，比如說基礎胰島素只管基礎，無法覆蓋餐後， 中、短效胰島素，不太符合生理要求，劑量加大後餐後血糖是降低了，但使用不當又可能會出現低血糖反應，總得來說目前胰島素劑型和種類還不夠完美，仍有待於不斷改進；第四，患者期望達標，但由於胰島素的不良反應，比如低血糖和體重增加，患者很在意，這樣也限制了血糖更良好地控制；另外就是醫生藥物使用劑量不合適，比如甘精胰島素應該0.4-0.7單位/公斤，結果只用了0.2單位/公斤；還有就是醫生由於擔心不良反應，調整劑量比較慢，影響達標。所以說，糖尿病治療未達標有多方面的原因。
丁香園：感謝您接受丁香園採訪。
劉教授：不客氣。