2009版ADA糖尿病防治指南解讀(二)

三、特殊人羣的糖尿病管理1. 兒童1型糖尿病患者血壓治療的修改：⑴血壓高於正常的患兒（收縮壓或舒張壓處於同年齡、性別和身高相關的血壓水平的第90～95百分位數）需進行治療，治療措施包括飲食干預和運動、適當控制體重。如果生活幹預半年至1年後血壓仍不達標，需加用藥物治療(E)。
⑵高血壓的患兒（收縮壓或舒張壓反覆大於同年齡、性別和身高相關的血壓水平的第95百分位數或血壓持續＞130/80mmHg），儘可能在診斷之初即採取藥物結合生活方式干預進行治療(E)。
⑶控制目標爲持續＜130/80mmHg或低於同年齡、性別和身高相關的血壓水平的第90百分位數，甚至更低(E)。2. 兒童1型糖尿病患者乳糜瀉篩查的修改：
⑴ 1型糖尿病患者出現乳糜瀉，而血清IgA正常，需儘快測定組織型轉谷氨醯胺酶或抗肌內膜抗體(E)。
⑵如有生長障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道症狀，必須重複檢測(E)。
⑶對於無症狀患兒，必須進行定期篩查(E)。3. 孕前管理的修改：應從青春期開始，將產前諮詢納入所有育齡期糖尿病婦女的日常隨訪(C)。四、特殊環境下的糖尿病管理1. 對住院患者的糖尿病管理和血糖控制目標的修改：
⑴外科危重症手術患者的血糖控制目標需儘可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)。需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖的患者應該注意在不引起嚴重低血糖的情況下，調整血糖到理想的目標範圍(E)。
⑵非外科情況的危重症患者血糖控制目標尚無一致意見。部分研究顯示，通過靜脈輸注胰島素將血糖控制在6.1～7.8mmol/L以下，能減少併發症、降低死亡率。因此，目前推薦以靜脈胰島素將血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。
2. 對糖尿病患者在校日常護理建議進行了較大修改：
⑴應由家長或監護人蔘與擬定個體化的糖尿病治療計劃（DMMP），同時必須將家長或監護人納入學生的糖尿病管理團隊(E)。
⑵所有對糖尿病學生負責的學校員工必須接受培訓，以掌握糖尿病基礎知識，滿足學生的需要(E)。
⑶學校護士充當糖尿病學生管理的協調者，提供基本服務。另外，應培訓一部分職員掌握糖尿病日常和急症的處理，包括監測血糖、注射胰島素和胰升血糖素；培訓合理處理高血糖和低血糖的方法。當沒有護士時，此類人員應承擔起糖尿病患者的護理任務。當然，這些員工不需要達到職業醫務工作者的水平(E)。
⑷ DMMP應該具有個體化和動態性的特徵，糖尿病學生在任何時候都應能得到糖尿病相關的健康幫助，允許糖尿病學生在任何學生活動場所和學習活動中進行自我血糖管理，包括血糖監測和針對血糖的食物和藥物應用(E)。
3. 對低血糖患者就業及保證的修改：將其更名爲“糖尿病與就業”，並加入了新的內容：
⑴從事特定職業的糖尿病患者，必須由專業醫務人員進行個體化評估，以確定其健康狀況是否適合此項工作，評估內容必須包括糖尿病醫師的建議(E)。
⑵合理評估內容包括：以往的血糖監測結果、嚴重低血糖病史、無症狀性低血糖和糖尿病的相關併發症等，但不包括尿糖、HbA1c或基於血糖控制整體水平的評估等(E)。指南提要一、糖尿病的病因學分型(見表1)二、糖尿病的現行診斷標準1. 空腹血糖≥7.0mmol/L。空腹狀態定義爲持續8h以上無任何熱量攝入，無明確高血糖者，應選擇另一時間重複檢測。
2. 伴高血糖症狀且隨機血糖≥11.1mmol/L。隨機血糖定義爲末次進食後任意時間點測得的血糖。典型的高血糖症狀包括多尿、多飲和無其他原因的體重下降。
3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）後2h血糖≥11.1mmol/L。試驗參照世界衛生組織的標準，以含無水葡萄糖75g的葡萄糖粉溶於水後服用，無明確高血糖者，應選擇另一時間重複檢測。三、糖尿病前期及無症狀糖尿病患者的篩查血糖升高但不足以達到糖尿病診斷標準者，可依據空腹血糖或OGTT的實驗結果，分爲空腹血糖受損或糖耐量損害。
1. 空腹血糖受損（IFG）定義爲空腹血糖介於5.6～6.9mmol/L。
2. 糖耐量損害（IGT）定義爲OGTT２h血糖介於7.8～11.1mmol/L；IFG和IGT爲“糖尿病前期”，是進展爲糖尿病和併發心血管疾病的危險因素。
⑴超重、肥胖（BMI≥25kg/m2）或具有其他糖尿病危險因素的成人爲糖尿病前期和無2型糖尿病症狀人羣的篩查對象，無危險因素者可於45歲開始篩查(。
⑵篩查結果無異常者，至少需每3年重複篩查1次(E)。
⑶篩查方法可選擇測定空腹血糖、75g葡萄糖OGTT 2h血糖或者兩者相結合(。
⑷對空腹血糖受損者，OGTT能更好地評估發生糖尿病的風險(E)。
⑸應對糖尿病前期患者和其他具有心腦血管疾病危險因素的人羣進行篩查(。四、兒童2型糖尿病患者的篩查超重的兒童（超重定義：BMI在年齡、性別相關水平或身高體重比處於第85百分位數以上，或體重在該身高理想體重的120%以上）需進行2型糖尿病篩查。
具有下述兩個以上危險因素的兒童也需進行2型糖尿病篩查：
1. Ⅰ級或Ⅱ級親屬有2型糖尿病家族史。
2. 美洲土著人、非洲裔美國人、拉丁美洲人、亞洲裔美國人和太平洋島民。
3. 有胰島素抵抗的徵象或患有與胰島素抵抗相關的疾病（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合徵和小於胎齡兒出生體重）。
4. 母親有糖尿病病史或懷孕時母親有妊娠期糖尿病(E)。
5. 篩查需開始於10歲或進入青春期時（＜10歲者），每3年重複1次(E)。
6. 篩查方法以測定空腹血糖爲首選(E)。五、妊娠糖尿病（GDM）的發現和診斷1. 利用危險因素分析或OGTT實驗篩查(C)。
2. GDM患者應在產後6～12周進行篩查，並需跟蹤篩查其是否發展爲糖尿病前期或糖尿病(E)。六、阻止和延緩2型糖尿病
IGT(A)或IFG(E)的患者，需制定持續有效的減重計劃，以降低5%～10%的體重，同時保證每週進行150min以上的中等強度運動（如步行等）。
1. 長期健康隨訪對決定最終能否有效阻止和延緩糖尿病的發生非常重要(。
2. 鑑於預防糖尿病能有效節約醫療費用，建議健康隨訪的費用由第三方支付(E)。