“根治”糖尿病：手術檯上的爭端
上世紀80年代初，醫學界意外地發現，一類針對減肥的手術，竟然可以“附帶”治好2型糖尿病。
20多年過去了，國際醫學界對這一歪打正着的手術產生的原因（作用機制）進行了不遺餘力的研究，但迄今得到的依然只是一堆猜想。
但通過胃轉流等減肥手術治療Ⅱ型糖尿病已經顯示出一定前景。國外一項針對22094例患者進行的綜合分析顯示，84%的Ⅱ型糖尿病在手術後完全逆轉，大多數患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。
但由於作用機理尚未明瞭，同時對這類手術還缺乏大量、長期的風險分析，迄今這類手術並沒有得到全面的推廣。相反，針對國內僅有的幾家施行這類手術治療糖尿病的醫院，內分泌領域提出了嚴厲的質疑。
從醫學研究這個角度來說，我們從這個話題的爭端看到了中國醫學界在這一領域內外科的“脫節”問題。而作爲患者及其家屬，我們又該如何看待這一手術？本刊期望以下這組報道能夠給廣大“糖友”做出解答。
對於當下糖尿病的防治問題，英國糖尿病協會的保健顧問凱利給我們的一句話回答是：健康平衡的飲食和參加規律的鍛鍊是預防2型糖尿病的關鍵，而手術，則是最後的選擇。
根據張新國的介紹，通過對武警總醫院已經完成手術的600多名病人進行隨訪，保守地估計，胃轉流手術對糖尿病的治癒率達到了92.6%。
來自武警總醫院的傳奇
8月21日，星期四；武警總醫院普通外科手術室外。
現年37歲、瘦瘦的王志遠（化名）穿着病號服在樓道里一圈一圈地轉着，經過每個病房，他都要探頭進去看看，見樓道里有人聊天他馬上擠過去聽聽，要是聽說別人剛做完這個手術，他馬上就問：“口子大嗎？聽說插好幾根管子，疼嗎？現在感覺怎麼樣啊？”那一個接一個急切的問題，讓被問者張着嘴不知道先回答哪個問題好。他黒框眼鏡後面的眼睛透出一種焦慮。
當他終於能靜下來坐到記者面前時，他的手機又響了起來。“哥，我剛纔去病房都轉了，都說效果不錯，要不我還是做吧。做手術是沒有保障，醫生什麼都讓我簽字，我知道我得拿個主意。可是醫生說，如果我不做，胰島功能肯定會衰竭，醫生說我的條件很合適做這個手術，他們說做了肯定好，身體會恢復，瘦人會胖，胖人會瘦。唉，你別過來了，我正鬧心呢，你別過來勸我了。”掛了電話，他一臉的愁容，在病房裏又走了一圈，才重新坐到了記者的面前。
患者：俳徊在“希望的明燈”前
“我是在一份晚報上看到這個消息的，當時就很動心。家裏人就到醫院來看了看，瞭解了一下這個手術。當時在這遇上了好幾個人，大家都互相留了電話一直保持着聯繫。我一直沒有下決心馬上做，是因爲我考慮到這畢竟是個手術，要動刀子的，我想先看看別人做的效果。後來瞭解到，做了這個手術的人都恢復得不錯，而且效果確實好，我才下了決心來了。”
王志遠的母親有糖尿病，他自己是2005年被確診糖尿病的。一開始他吃拜唐蘋治療，後來醫生又建議他打胰島素，他按照醫生的要求打了，但老感覺沒效果，就經常私自再多打10單位。但由於工作忙，他還經常會忘記注射胰島素，再加上工作需要，擺脫不了煙和酒，所以，他感到很是煩惱。“糖尿病是世界公認的不可以根治的疾病，再加上母親的病情，所以我從沒抱過能根治的想法，也從沒買過那些巫醫假藥。”手術雖然沒說能根治糖尿病，只是說手術對胰島功能的改善很有幫助，但這已經讓他很動心。可以說手術的出現，給他點亮了一盞希望的燈。
他的手術日期安排在了明天，可直到此時，他還沒有完全下定決心。從小他的身體還算不錯，很少進醫院，更沒做過手術，所以哪怕體檢抽血，他都害怕，從來不敢看針頭。現在一想到要在肚子上開個口，他就受不了。而且這個手術開展的時間並不長，他心裏也是七上八下的。可是現在沒有人能給他保證，沒有！他只有自己安慰自己，前面做手術的人效果都不錯，新生事物也要接受啊，當初第一個吃螃蟹的人靠的就是勇氣！
採訪正要結束時，中國開展這一手術第一個吃螃蟹的醫生——張新國走了進來，又向他講解了一遍手術的內容和效果，並告訴他，手術完全是自願的，如果他不想做，可以隨時出院。他低着頭，聽着，沒有再說話。
從建議到決定
在2003年之前，歐美髮達國家幾乎還沒有一種能通過審批上市的減肥藥，對於非常肥胖的患者，只有通過手術來治療。
自1980年開始，英國研究人員頗瑞斯W.J採用胃轉流手術治療608例肥胖病患者。胃轉流手術(也叫胃旁路手術)是將小腸上部、即十二指腸切除，因此也叫十二指腸切除術。手術後，胃中食物直接進入中部小腸，減少了機體吸收食物熱量的時間，所以有明顯的減肥效果。結果醫生注意到，那些患有糖尿病的胖人，在做了十二指腸切除術後，大多數的病例在手術做完幾個星期後，糖尿病居然也就自然痊癒了。
科學界最先猜測，糖尿病的改善是否由於減肥引起？隨後的臨牀研究證實，手術治療糖尿病的效果與減肥關係不大。事實上，減肥手術後不久，當體重尚未發生明顯改變時，血糖就已經明顯改善。這一發現非常轟動，也引發了學術界的大討論，醫學界開始探究其作用機理。
根據張新國的介紹，2003年，他的學生、美國紐約市西奈山醫學中心的楊學軍教授給他打來電話，告訴他國外在胃轉流手術方面做了一些臨牀的研究，已經獲得了一些意外的發現，希望能聯合開展這項工作。作爲國內肝膽外科的專家之一的張新國，當時對於這項手術仍持懷疑的態度。儘管楊學軍與他在電話中反覆溝通，但張新國始終認爲這一理論仍僅侷限於科學研究的範疇，具體應用到病人身上效果究竟如何，並沒有十足的把握。
2004年，楊學軍回國找到張新國商量，希望共同來進行這一研究，並闡明瞭兩點理由：第一，這是一個非常前沿的研究方向；第二，手術效果的確非常好。經過慎重考慮，張新國提出了他的觀點：要想開展這項工作，必須從基礎做起，分三步走：一是要做動物實驗，二是要做回顧性研究，三是要獲得國家有關部門的審批。
研究開始的第一步是尋找試驗用的動物模型。當時國內很難找到2型糖尿病的試驗用鼠。他們費盡周折，才從國外進口了一些試驗用的老鼠。動物實驗的結果非常理想。接受手術的40只老鼠，除2只死亡外，剩餘38只均治癒了糖尿病。這一結果令張新國的科研小組異常興奮。
第二步，開展回顧性的研究。在接受過類似於胃轉流手術的病人（如因罹患胃癌、胃平滑肌肉瘤等需要切除胃的病人）中，挑選出同時合併糖尿病的病例。最終收集了11個病例，然後對他們逐一進行隨訪。分析的結果同樣令研究小組非常吃驚：接受轉流手術的病人，治癒糖尿病的比例高達40%～50%。要知道，這是在沒有刻意去治療糖尿病的前提下獲得的手術療效。這也再次提示，開展胃轉流手術治療糖尿病的確是非常有前景的。
第三步，成功完成2例胃轉流手術。這兩位病人都患胃癌，同時伴有患糖尿病，其中一人還有賁門癌，需要切除胃。在切除胃的過程中，張新國教授按照胃轉流的標準術式進行手術。術後，這兩位病人的糖尿病都獲得治癒。
在此基礎上，張新國領導的研究小組於2004年正式向武警總醫院遞交了報告，申請開展這項工作。該院領導對此非常慎重，決定上報到武警總部衛生部。武警總部衛生部經過研究，委託科委會，向張新國的團隊轉達了他們的意見——慎重開展。
677例：世界第一大病例組
也就在這個時候，從內分泌科轉來一位糖尿病病人。起初她只是在背上長了一個癤子，但後來一直沒有治癒，背部的傷口逐步惡化成直徑10釐米左右的大瘡，相當嚴重。這位病人還出現了糖尿病合併皮炎，最痛苦的時候渾身出現瘙癢，以至於根本無法入睡，身上抓得鮮血淋漓。她同時還出現了糖尿病眼病、糖尿病腎病、高血壓、心臟病等，長期住院，幾乎已經失去了工作的能力。病人實在難以忍受病痛的折磨，甚至已經產生了輕生的念頭。後來她聽說普通外科的張新國教授正在進行胃轉流手術研究，就自己找到他們，表示願意接受手術。她說，如果手術真的出了意外，自己也不會有怨言，反正對她來說是一種解脫。這位病人不僅是2004年第一位正式接受胃轉流手術的病人，也是國內有意識地通過胃轉流手術來治療糖尿病的第一位病人。
張新國告訴記者，術後這位病人的糖尿病完全治癒。她背後的瘡在第12天出院的時候已經基本癒合。兩個月後複查，糖尿病皮炎、皮膚色素沉着基本消退，已經停用了所有的治療高血壓、心臟病的藥物，視力明顯有所改善，尿蛋白消失。病人自己沒有想到能有如此好的效果，非常高興，並重新恢復了工作。這例手術獲得成功之後，慕名前來治病的患者越來越多。媒體也將張新國譽爲“中國GBP手術第一人”。
到2008年8月13日爲止，武警總醫院已經成功完成了677例胃轉流手術，成爲全世界第一大病例組。到2009年，該項技術將連續三年被中國醫師協會、中華醫學會、中國醫學繼續教育中心作爲重點推廣項目。
目前，武警總醫院已經開展了12期全國性的培訓班，每期培訓班都有近百名來自全國各地（包括港澳臺在內）的外科同道前來聽課。並且，張新國帶領的團隊還會專程趕赴烏魯木齊、洛陽、深圳、衢州、，實際演示手術，幫助他們解決實際問題。目前全國各地累計共開展胃轉流手術治療糖尿病1100多例。這1100多例病人都經過了非常詳細的隨訪，包括姓名、性別、家庭住址、電話、聯繫方式都進行了登記，確保醫生隨時可以與病人取得聯繫。
據張新國介紹，通過對武警總醫院已經完成手術的600多名病人進行隨訪，保守地估計，胃轉流手術對糖尿病的治癒率達92.6%，還有一些病人仍處於恢復當中。“我說的治癒，簡單地說就是指既停用了包括胰島素在內的任何糖尿病治療藥物，也不用再進行嚴格的飲食調理和運動治療。嚴格地講，就是血糖達到世界衛生組織（WHO）公佈的糖尿病診斷指標以下水平，即空腹血糖低於7.1mmol/L，餐後2小時血糖低於11.1mmol/L”。
據記者瞭解，目前胃轉流手術的費用約爲3.5萬元人民幣，且不在醫保範圍。
胃轉流手術主要的適應人羣爲肥胖症同時合併有2型糖尿病的患者。目前不肥胖的2型糖尿病病人也可以選擇胃轉流手術治療。術前檢查中應明確，病人血清胰島素和C-肽值升高或在正常值。同時，張新國還指出：“對於青少年1型糖尿病患者，原來我們是不敢輕易做的。目前來看，1型糖尿病患者也能得到治癒。到目前爲止，我們已經完成了47例1型糖尿病的胃轉流手術，其中有45例達到了治癒的水平，有2例是明顯好轉。然而，對於GBP手術爲何能應用於1型糖尿病的治療，在機理方面的探討仍是空白。”
談到術後糖尿病的復發情況，張新國說：“根據我們的觀察結果，總的趨勢是越來越好。”同時他也強調，任何時候都要提倡科學的生活方式，“即使是術後糖尿病已經治好了，如果不注意科學的生活方式，很多疾病都可能出現。舉例來說，有一個病人術後2年之內，血糖一直非常好，可以說達到了治癒糖尿病的標準。他覺得這麼長時間，不用再謹慎小心了，就又恢復到原來的生活狀態，每天至少喝1斤白酒。又過了1年，他到我們醫院來看病，結果已經出現肝硬化腹水。”
資料：胃轉流手術“治糖”歷史（最好排版在第一或者第二頁）
作爲衆多減肥手術的術式之一，胃轉流手術（GBP）的開展可追溯到19世紀，奧地利外科醫生Theodor Billroth首次實施了殘胃-空腸吻合術。上世紀80年代，這一技術開始應用於治療肥胖症。最初的臨牀觀察意外發現：這些肥胖的病人並存的糖尿病病情明顯改善，患者術後胰島素使用量明顯減少，但是這一現象並未引起重視。
1998年，美國東卡羅來納大學Brody醫學院的Walter J. Pories博士，在《美國外科年鑑》報道了減肥手術後的隨訪研究結果，再次提示減肥手術後2型糖尿病得到改善這一事實。Pories博士同時指出，這種術後糖尿病的改善與體重減輕無關。無獨有偶，美國西雅圖華盛頓大學的Karen Foster-Schubert博士也認爲，對動物試驗和在人體進行的初步試驗表明，手術產生的激素和代謝改變與2型糖尿病的改善相關，而與單純的體重減輕無關。華盛頓大學的David E. Cummings博士則表示，術後人體內的腦腸肽激素（ghrelin）減少，這是一種剛被發現的可刺激食慾的多肽；而其他多肽，包括胃腸激肽（PYY）和GLP-1在手術後都增加了。
國外對各種減肥手術治療糖尿病已有許多報道。巴西戈亞尼亞專科醫院外科醫生德葆拉發明迴腸移位手術，並開始應用於2型糖尿病的治療。有39名患者接受了這一手術，其中90%療效顯著。一個由意大利、巴西和法國醫生組成的國際醫療小組通過試驗發現，在對7名2型糖尿病患者施行十二指腸切除手術後，這些病人的糖尿病症狀在手術後數週內可自然消失。包括日本、美國、意大利和比利時在內的一些國家，也正在嘗試用十二指腸切除手術治療2型糖尿病。澳大利亞莫納什大學的John B. Dixon博士領導的研究小組對60位2型糖尿病患者實施了腹腔鏡胃束帶手術，結果不僅療效顯著，而且幾乎3/4的病人在術後兩年後沒有復發。據Schubert博士介紹，新的對22094名患者的薈萃分析（meta-analysis）結果顯示，在實施胃旁路手術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）後，84%的人2型糖尿病完全治癒，絕大多數人在出院前就停用了口服藥或胰島素。
胃轉流手術在美國是很受歡迎的減肥手術，外科醫生之所以更青睞這項手術，是因爲它比其他減肥手術更安全，併發症也更少。如果能配合生活方式的改變，胃轉流手術提供長期、穩定的體重減輕。國內開展外科手術治療糖尿病只有短短的4～5年時間，以、等。其他省市也有少量的類似報道。