糖尿病根治術的實驗證據,糖尿病

胃轉流手術是臨牀上偶然發現可治癒糖尿病的治療方法，目前已經有大量糖尿病患者採用該手術獲得理想效果，但這種方法本來是治療肥胖的方法，發現治療糖尿病屬於意外收穫。我這裏把這種手術稱爲糖尿病根治術是因爲這種方法確實有根治的作用，而且可以說是唯一被證明可以停止用藥的方法，雖然對產生效應的原因沒有完全弄清楚。醫學應用有時候真是不需要考慮什麼分子機制，只要這種方法的危險性和有效性相比非常小，代價小效益高就是好辦法。 過去臨牀上認爲這種手術治療糖尿病的可能機制是這樣的（也就是一種解釋而已）。指遠端的胃、十二指腸及部分近段空腸。這部分消化管腔裏面黏膜上有大量K細胞，只要一經過食物刺激，K細胞就分泌大量細胞因子，這些細胞因子統稱爲胰島素抵抗因子，使人體產生胰島素抵抗，這就是糖尿病形成的最初始的原因。做了轉流，上消化道不再接受食物刺激，K細胞分泌的胰島素抵抗因子就消失，身體的胰島素抵抗現象就減弱，這樣把糖尿病始發原因去掉了。手術後近端胃、遠段空腸及迴腸可提前接納未消化或未完全消化的食物，導致內分泌調節肽(PYY)、GP1等一些細胞因子分泌增加。這些細胞因子可A:直接降血糖；B:減少胰島細胞凋亡的速率； C:可以通過“腸道--胰島軸”增加了胰島素的敏感性，同時促進胰島素分泌，減少胰島凋亡並使之增殖，刺激胰島細胞增值; D:保護胰島細胞不受糖毒性和其它炎症的危害。這樣導致糖尿病患者胰島細胞凋亡的病因也被去掉。 儘管有上述解釋，關於這種手術治療糖尿病的具體機制並不十分清楚。特別是發現這種手術本身對糖尿病的治療作用和體重沒有關係，許多患者在住院期間體重沒有下降前就可停止糖尿病藥物。過去曾有研究發現，手術後動物或患者的胃腸道普遍存在增生和肥大的組織形態學改變，但對這種改變的代謝特徵並不瞭解。這正是2013年7月27日《科學》雜誌發表一篇研究報道的起因，通過研究學者對胃轉流手術治療糖尿病的機制又提出了一種新的解釋。現在許多人在熱搞轉化醫學，我覺得這樣的研究就是比較漂亮的轉化醫學，把臨牀發現的一些現象弄明白一些道理，不一定非要強調轉化出藥物和產品。 胃轉流手術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）後，動物的小腸組織發生明顯增生，產生對抗飲食或藥物誘導的糖尿病特徵性改變，局部組織（Roux limb）的葡萄糖6磷酸酶、d葡萄糖酸、6-磷酸-d-葡萄糖酸和NADP+等含量均明顯增加。說明局部小腸組織的戊糖代謝氧化相被促進，而該代謝非氧化相未見明顯改變。反映嘧啶和嘌呤生物合成途徑的中間體也明顯增加。乳酸增加，三羧酸循環有下降趨勢。兩個從糖酵解旁代謝途徑, 絲氨酸和己糖胺的生物合成也增強。谷氨醯胺/穀氨酸和其他幾個氨基酸合成代謝都明顯增強。上述代謝特徵表明糖酵解上調，這符合糖酵解給細胞生長和增殖提供代謝產物的目的。糖酵解相關蛋白和基因(HK2、 GAPDH和LDH)表達的檢測結果也符合上述推斷。其他相關代謝如膽固醇代謝都進行了檢測。都符合局部存在糖酵解增強的特徵。研究還發現，局部組織的PI3K/AKT/mTOR通路被激活，這種改變也符合糖酵解增強，葡萄糖利用加速的特徵。用[18F]FDG標記的PET研究也證實手術可引起葡萄糖利用率改變。局部組織的葡萄糖轉運蛋白1（GLUT-1）蛋白和基因表達有特異性增加，但GLUT-2和 GLUT-3沒有發生改變。胃腸道組織內GLUT-1只在胎兒時期表達，成年後幾乎消失。GLUT-1阻斷劑phloretin可以阻斷手術後局部小腸組織內葡萄糖利用率增加。這些結果說明，手術後引起的葡萄糖代謝增加和局部組織GLUT-1表達被喚醒有關。研究人員隨後對這種局部的葡萄糖利用增加的全身貢獻進行了評價，結果發現手術後的小腸成爲葡萄糖消耗的重要器官（變成類似肝臟肌肉組織了？）。 考慮到這種手術是讓沒有經過胃充分消化的食物直接進入小腸，作者估計是這些未代謝食物成份啓動了上述變化。他們採用另一種非治療類手術方式進行觀察[esophago-stomach jejunal loop interposition (ES-JLI) model]，這種手術方式也存在未消化食物的作用。結果發現小腸組織存在類似特徵性變化（這種手術應該也可以治療糖尿病？）。這個研究同時也說明，消化道不僅是消化功能，也擔負重要的能量代謝的直接調節功能。 文章可以總結成這樣，過去發現一種治療減肥的手術偶然發現具有治療二型糖尿病的奇效，不瞭解道理，但發現小腸存在增生的情況，有學者通過動物實驗研究證明這種增生的小腸利用葡萄糖的能力超強，利用的方式是把有氧代謝轉化成不需要氧的葡萄糖酵解途徑，這種模式可以大量消耗能量，產生治療糖尿病的威力。當然這可能不是唯一有效的原因，但解釋更符合道理，也有證據支持。 不過這個文章可以發表在《科學》上，本人仍無法理解箇中原因，沒有技術難度，思路也沒有太新穎，意義也不是非常大。 個人想法，糖尿病患者用葡萄糖攝取阻斷療法也有治療效果，是否存在類似性。這類手術和藥物治療的區別需要繼續進行分析，也許可以找到治療糖尿病更理想的藥物手段。那麼就可以不手術也可以獲得同樣的效果。這種手術那麼神奇，對腸道菌羣也可能會產生比較大的影響，或許也是治療有效的原因。 很疑惑的是，這種手術畢竟是不符合進化規律的手段，難道正常的消化道就是糖尿病發生的原因，糖尿病似乎就成爲一種功能性疾病，那麼這種代謝變化的生物學意義何在？ 全文欣賞 052910xmJ.pdf 以下是關於該手術的基本介紹，根據網絡資料整理。 先欣賞典型手術圖片，基本上可以清楚這個手術最終是作了那些修改。可以簡單理解成廢除大部分胃，食物改道。 胃轉流手術最早是用在減肥手術中，西方人長期攝取高脂、高熱量，體重不斷上升，許多人爲了追求美麗，使自己重獲健康接受這種減肥手術，經過幾年的臨牀實踐，醫生們意外發現，胃轉流手術能有效的治療糖尿病，從而爲糖尿病患者帶來了新的福音。有一項對22094例患者進行的綜合分析顯示，84%的2型糖尿病在手術後完全逆轉，大多數患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。據意大利羅馬天主教大學的弗朗西斯科·盧比諾報告，在墨西哥、祕魯、多米尼加和印度，沒有達到病理性肥胖的糖尿病患者在做了胃轉流手術後，也獲得類似結果。其他一些國家，比如中國、日本、意大利和比利時也做了一些臨牀實驗。 直到2005年，人們纔對什麼人應該做這種手術治療糖尿病的原因有了明確的解釋。盧比諾和其他一些醫生已經提交給美國臨牀內分泌學家協會(AACE)一份建議，提出用胃轉流手術來治療2型糖尿病。AACE的主席理查德·海爾曼表示：協會正在研究證據，目前還沒有達成一項決定。他補充說，現有的治療糖尿病方法可能更安全，花費更少，不過，現有治療手段很少能完全治癒糖尿病。選擇肥胖症並存有2型糖尿病的病人做胃轉流手術是明確的手術適應症，不肥胖的2型糖尿病病人也可以選擇胃轉流手術治療。術前檢查中應明確，病人血清胰島素和C肽值升高或在正常值，做胃轉流手術才適合。如果這2項指標降低，常提示胰島功能不全或衰竭，應屬1型糖尿病的診斷或是2型糖尿病的晚期轉變成爲1型糖尿病了，這些情況是胃轉流手術治療糖尿病的禁忌症。 總體來講，此種手術風險較小，費用不高，比較手術風險與所得益處結果是明顯的。對於可能出現併發症的肥胖合併2型糖尿病的患者及早選擇手術治療應該是一種明智的選擇。否則一旦併發症出現，後果將是嚴重的，也是難以治癒的。經過糖尿病醫學領域20多年的潛心研究和臨牀實踐，胃轉流手術已經發展爲成熟的糖尿病治療方法，也是臨牀治癒2型糖尿病的唯一方法。 ●在美國，2009年1月世界糖尿病治療的權威機構美國糖尿病協會（ADA）正式將胃轉流手術（GBP）列入《糖尿病防治指南》，將其確定爲糖尿病的常規療法。 ●在歐洲，2009年9月29日歐洲第45界糖尿病研究會的年會確認，糖尿病已成爲手術可以治癒的胃腸道疾病。 ●在中國，中國醫師協會、中華醫學會、中國醫學繼續教育中心等權威機構連續3年把胃轉流手術作爲重點推廣項目。（看來都是最近5年的事情。） 到2010年，歐美國家已有超過100萬的糖尿病患者受益。在我國，糖尿病手術治療開展已有5年多時間，手術例數累計已經達8000多例，治癒率已達92.6% 以上。手術治療機理糖尿病的發生原因：一，在胃腸內分佈的K細胞受食物刺激分泌胰島素抵抗因子，使人體產生胰島素抵抗。二，胰島細胞在胰島素抵抗因子作用下受損凋亡。 胃轉流手術的獨特之處在於改變了食物的生理流向，通過胃阻斷、胃腸吻合、腸腸吻合等步驟而完成。術後，患者身體的胰島素抵抗現象消除，並且手術後食物的流經方式還能促進患者體內胰島素分泌，減少胰島細胞凋亡並使之增殖，胰島功能恢復，糖尿病得到治癒。 除了血糖正常以外，患者伴有的一系列的併發症得到了很好的康復。比如視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病皮炎、糖尿病性功能障礙、高血壓、高血脂等都逐漸痊癒。杜絕了嚴重併發症的發生，避免了致殘、致死情況的出現。 胃轉流手術（GBP），創傷小，風險低，恢復快，無復發；術後大部分患者都在出院前血糖恢復正常，停用了降糖藥物和胰島素；小部分患者康復時間稍長，這主要是看患者術前的胰島功能損害程度。早治療的病人，恢復就會更快更徹底。 成功案列至2010年，歐美國家已有超過100萬的糖尿病患者受益，僅美國，每年就有約14萬患者通過胃轉流手術獲得康復。隨着醫生和患者對手術的科學認知，胃轉流手術一定會使更多2型糖尿病患者重拾健康。