段富津教授辨治糖尿病併發症驗案舉隅

    段富津教授是我國著名中醫學專家，國家重點學科方劑學創始人，黑龍江中醫藥大學方劑學博士生導師，博士後指導教師，黑龍江省名老中醫。他幼承師訓，熟記經典，博覽羣書，長年堅持臨牀出診，從醫50餘載，擅長診治中醫內、婦、兒科及諸多疑難病症，尤其對糖尿病、心腦血管病、風溼病、腎病、肝病等，有較爲獨到的診療經驗。段老臨證立足於中醫理論，強調辨證論治，以法組方。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，受益匪淺，茲僅列其診治糖尿病併發症經驗一二，以饗同道。     1 病案舉例     1.1 麻木趙某，女，52歲，2000年7月17日初診。糖尿病史20餘年，現兩足麻木不仁，肌肉瘦削，肢體疫軟乏力，行走如履棉花，四末欠溫，短氣乏力，倦怠嗜臥，空腹血糖：8.6mmol/L，舌微暗苔白，脈右反關左緩。處方：黃芪35g，赤芍15g，山藥30g，當歸20g，川芎15g，雞血藤25g，木瓜15g，葛根15g，懷牛膝20g，地龍15g，甘草15g，7劑，水煎服。7月24日二診：明顯好轉，麻木減輕，身漸有力。守方繼服7劑。7月31日三診：腿部仍麻，至夜爲著。上方加薑黃15g，路路通10g 
陰虧，虛火上炎之證。陰津虧虛，則口渴咽乾，乾咳少痰，痰粘而不易咳出；虛火上炎，而見潮熱盜汗，心煩失眠，手足心熱；熱傷肺絡則痰中帶血；熱傷氣陰則倦怠乏力，舌紅少苔，脈細數無力。故治宜養陰清熱，潤肺止咳，方選百合固金湯加味。其中二地爲君，滋補腎陰，生地且能涼血。百合、麥冬、川貝母爲臣，潤肺止咳。佐以玄蔘、知母、地骨皮滋陰清熱；當歸養血和陰；百部、桔梗化痰止咳。久病氣陰兩虛，故加黃芪補氣；甘草調和諸藥爲使。本方既能治療勞咳，同時亦能治療消渴，有標本同治之效。     1.6 雀目陳某，女，55歲，2003年11月24日初診。3年前診斷患有糖尿病，後一直服用西藥進行降糖治療。近一年感覺視物模糊，眼前常見黑影，或如蠅飛蚊舞，或如隔輕煙薄霧，現服磺脲類降糖藥物，空腹血糖控制在7～8mmol/L左右，四肢無力，身體消瘦，腰膝疫痛，舌略紅少苔，脈弦略數。處方：熟地20g，山藥25g，山茱萸15g，茯苓20g，枸杞20g，菊花15g，女貞子20g，黃芪30g，杜仲15g，桑寄生15g，五味子15g，丹皮15g，石斛20g，7劑，水煎服。12月8日二診：自己停服西藥，服上方2周，空腹血糖6.8mmol/L，視物漸清，腰痛減，舌上有薄苔。上方繼進7劑。1周後測得空腹血糖值爲5.6mmol/L，眼前漸亮，諸症基本消失，後以本方制丸服2月鞏固療效。     按：糖尿病眼病以視網膜病變最多。金·劉完素在《三消論》中稱“消渴者多變聾盲”，明·戴元禮也指出：“三消既久，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢”，指出其病機爲肝腎精血虧虛。肝藏血、腎藏精，肝開竅於目，目得血則能視，腎開竅於耳，耳得養則能聞，精血不能上承以濡養耳目，故成內障、雀目、耳聾等症。方以杞菊地黃丸滋腎養肝爲主；加入黃芪益氣以助養陰；杜仲、桑寄生強腰壯膝；女貞子、五味子、石斛皆爲滋陰養血之品，共養肝腎之陰血。     1.7 淋證王某，女，70歲，2001年3月12日初診。患者平素頭暈項強，身顫，一個月前身體不適，經檢查發現空腹血糖在17mmol/L左右，尿糖爲(++++)，遂診斷爲糖尿病，口服西藥降糖藥。現尿頻、尿急、尿痛，小便餘淋或自遺，時有排尿不暢，小腹脹痛，口乾欲飲，氣短乏力，動則尤甚，血壓偏高，舌淡苔白，脈弦緩。處方：黃芪30g，山藥30g，五味子15g，生白芍15g，瞿麥15g，石葦15g，甘草15g，地龍15g，枸杞子20g，生龜板20g，10劑，水煎服。3月22日二診：諸症減輕，空腹血糖已降至13.8mmol/L，尿糖(++)，但口乾欲飲，四肢無力。繼服上方10劑。10天后，尿頻、尿急、尿痛等症已無，仍口乾乏力，遂停服湯劑，改服芪藥消渴膠囊。     按：本病臨牀發病率較高，且有纏綿難愈，反覆發作的特點。消渴併發淋證與一般的淋證不同，後者多由熱積膀胱，病久及腎所致；而前者則是因消渴日久，脾腎兩虛，溼濁內生，內溼招致外溼，乃虛中夾實之證。驟發之時往往以邪實爲主，久之則正虛邪戀，故其治療亦應辨清標本緩急。本案患者年事已高，素體有陰虛陽亢，肝風內動之證，今又兼夾膀胱溼熱而病小便淋澀，故治以益氣養陰，平肝熄風，清熱利溼。方以玉液湯化裁，其中黃芪、山藥、枸杞子、五味子益氣健脾，固腎止渴；瞿麥、石葦清熱利水通淋；地龍、生龜板、白芍益陰潛陽，平肝熄風；甘草調藥，兼可健脾。服20劑，諸症緩解，淋證已愈，改服芪藥消渴膠囊緩緩圖治。     1.8 水腫關某，男，65歲，2000年7月10日初診。糖尿病史23年，近2月出現腎功能不全。現身體消瘦，神疲畏寒，口乾思飲，嘔惡厭食，小便不利，全身浮腫，尤以雙下肢爲甚，且下肢發涼、痰軟無力，雙膝關節疼痛，站立困難，舉步維艱，大便2日1行。實驗室檢查：血肌酐：192mol/L，尿素氮：9.5mol/L，空腹血糖：8.2mol/L，尿蛋白：(++++)，舌苔黑厚，脈弦無力。處方：熟地25g，山藥25g，山茱萸15g，茯苓30g，澤瀉20g，黃芪30g，大黃10g(後下)，丹皮15g，桂枝15g，車前子15g，仙茅15g，懷牛膝20g，甘草15g，7劑，水煎服。7月17日二診：7劑服後，諸症緩解，舌苔轉薄，但仍雙膝疼痛。上方加木瓜15g，地龍15g，7劑，水煎服。7月24日三診：諸症好轉，但時覺溲時澀痛。上方去仙茅，加白花蛇舌草25g，7劑，水煎服。8月3日四診：雙下肢浮腫明顯減輕，尿蛋白(++)，仍嘔惡厭食。上方加竹茹20g、砂仁10g，7劑，水煎服。囑其下週化驗腎功、血糖。8月14日五診：腎功基本恢復正常，空腹血糖已降至5.1mmol/L，尿蛋白(士)，舌脈復常，但仍有踝關節浮腫。上方繼服20劑，水煎服。後家屬前來取藥，告之一切安好，繼服上方20劑，以善其後。     按：本案例屬消渴日久，陰損及陽，演變成水腫。治宜益氣養陰，溫陽利水。方選腎氣丸加減，其中六昧地黃丸滋陰補腎，填精益髓；黃芪伍山藥，氣陰雙補；桂枝溫腎助陽，鼓舞腎氣，取“少火生氣”之意；仙茅溫腎陽、祛寒溼，止雙膝冷痛；車前子利溼泄濁；懷牛膝補益肝腎；大黃化瘀瀉濁；甘草調和諸藥。全方陰陽並補，利水消腫。二診時，諸症雖有緩解，但兩膝仍痛，故加地龍、木瓜以利溼消腫，通經活絡；三診又時有尿痛，爲下焦溼熱爲患，故去仙茅之熱，加白花蛇舌草以清熱利水；四診時，已見顯著療效，自覺良好，尿蛋白有所下降，仍嘔惡納差，故加砂仁、竹茹以和胃止嘔；五診時，實驗室檢查基本正常，症已不著，故繼前方，調理善後。     1.9 眩暈(高血壓) 陳某，男，57歲，2006年3月2日初診。患糖尿病、高血壓多年，一直服用西藥降糖、降壓，最近因怒而病情加重。現頭目眩暈、脹痛，耳鳴，面紅耳赤，口渴咽乾，渴而多飲，心中煩熱，急躁易怒，尿頻量多，腰膝痰軟，眠差，血壓：160/110mmHg，空腹血糖：8.1mmol/L，舌微紅，少苔，脈略弦細數。處方：代赭石40g，懷牛膝20g，生龍牡各40g，天麻15g，地龍15g，生地黃15g，山藥30g，知母15g，生白芍15g，夏枯草15g，甘草15g，7劑，水煎服。3月9日二診：服藥後，症狀稍改善，血壓：150/105mmHg，空腹血糖：7.3mmol/L，惟舌尖略幹。上方加麥冬20g，7劑，水煎服。3月16日三診：諸症好轉，已無不適，血壓：140/95nunHg，空腹血糖：6.1mmol/L。上方加石決明30g，7劑，水煎服。3月26日四診：諸症盡消，血糖、血壓穩定，上方代赭石、生龍牡各減10g，繼服14劑，囑其低鹽、低糖、低脂飲食，保持心情舒暢，堅持適當鍛鍊。     按：糖尿病與高血壓的關係十分密切。有研究表明，糖尿病患者的血壓明顯高於非糖尿病患者，其病機主要爲陰虛陽亢。本案例因腎陰虧虛，封藏失司，故尿頻量多。水不涵木，則肝陽上亢，故頭目眩暈、脹痛，耳鳴，面紅耳赤。肝失疏泄，則急躁易怒。陰津虧虛，津不上承，則口渴咽乾，渴而多飲。治宜鎮肝潛陽，滋養肝腎，方選建瓴湯加減。方中懷牛膝、代赭石合用重鎮降逆，引血下行，牛膝並有補益肝腎之功；生龍牡益陰潛陽；生地、白芍滋陰清熱，配伍天麻、地龍之平肝熄風，以收育陰熄風之效；夏枯草清肝泄火；山藥、知母滋陰生津，以涵上亢之肝陽；伍人甘草調藥和中，且防止金石類藥物礙胃。上藥用於肝陽上亢，既重鎮以治其標，又滋陰以治其本，標本兼顧，但以治標爲主。     2 小結     糖尿病併發症是糖尿病進一步發展而變生的病證，與糖尿病有着因果關係，但在某一階段卻佔據疾病的主導地位。二者相互關聯，密不可分。因此段老對其併發症的治療，是在辨證施治的基礎上，密切關注原發疾病，謹守病機，通過整體調節、標本兼顧予以治療；並善用古方，瞭然藥性，隨證權變，但變不離宗。方源於法，法本乎證，藥對證因，功效顯著，故而可最大限度地發揮中醫藥治療糖尿病併發症的特點和優勢。(趙雪瑩　李　冀)