肝硬化腹水感染

時間: 2011-09-15

2011-2-9  19:30                            
    患者孫某某,男,73歲,個體,已婚,山東濟陽人,漢族,家住山東省濟陽王母渡鎮勝利村石角組1號,患者因腹脹、腹痛半月餘於2011年2月9日入院。患者半月前無明顯誘因出現腹脹、腹痛、納差、全身乏力,無畏寒發熱,無噁心、嘔吐,無嘔血及解黑便,未予治療,後感症狀進行性加重,於3天前至我院門診就診,行腹部B超示“肝硬化,膽囊壁增厚,脾大,大量腹水”,患者於今日爲進一步診治而入我院,門診擬“肝硬化”收入院,患者發病以來精神、睡眠不佳,大小便不多,體重減輕約3公斤。否認“結核”“傷寒”“肝炎”等傳染病史,否認“高血壓病”“糖尿病”病史,否認重大外傷及手術史,否認輸血史,否認食物及藥物過敏史,否認菸酒藥品等不良嗜好,否認家族性遺傳病史。體格檢查:體溫36.5℃脈搏75次/分呼吸19次/分血壓120/80mmHg神志清楚,全身皮膚粘膜無黃染,全身淺表淋巴結未觸及腫大,雙肺呼吸音清,無羅音,心率75次/分,律齊,無雜音;腹部膨隆,腹肌緊張,全腹輕壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及腫大,肝區、腎區無叩擊痛,移動性濁音陽性,雙下肢無水腫,四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查:2011年2月6日本院腹部B超示肝硬化,膽囊壁增厚,脾大,大量腹水。         肝硬化     1.患者,男,73歲。
    2.患者半月前無明顯誘因出現腹脹、腹痛、納差、全身乏力,無畏寒發熱,無噁心、嘔吐,無嘔血及解黑便,未予治療,後感症狀進行性加重,於3天前至我院門診就診,行腹部B超示“肝硬化,膽囊壁增厚,脾大,大量腹水”,
    3.既往否認“肝炎”“結核”“傷寒”等傳染病史,否認“高血壓病”、“糖尿病”等病史,否認菸酒藥品等不良嗜好,否認家族性遺傳病史。
        4.體格檢查:神志清楚,全身皮膚粘膜無黃染,全身淺表淋巴結未觸及腫大,雙肺呼吸音清,無羅音,心率75次/分,律齊,無雜音;腹部膨隆,腹肌緊張,全腹輕壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及腫大,肝區、腎區無叩擊痛,移動性濁音陽性,雙下肢無水腫。
        5.輔助檢查:2011年2月6日本院腹部B超示肝硬化,膽囊壁增厚,脾大,大量腹水。     1.胃癌:患者也可出現腹痛,還可伴解黑便,上腹痛,消瘦,電子胃鏡檢查有助於鑑別。    
        2.肝癌:患者也可出現腹痛,但多有放射痛,查腹部CT、AFP有助於鑑別。     1.按內科常規護理。
    2.完善各相關檢查,如血常規、肝腎功能、凝血四項、乙肝六項、心電圖等.
        3.予護肝、制酸、抗感染、利尿、維持水電解質平衡等治療。 2011-2-10  10:46                         李北京 副主任醫師查房  
  患者腹脹、腹痛稍好轉,精神睡眠一般,飲食好轉,大小便正常。查體:神志清楚,雙肺呼吸音清,無羅音,心率73次/分,律齊,無雜音,腹部膨隆,腹肌緊張,全腹輕壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及腫大,移動性濁音陽性。凝血四項示凝血酶原時間18.3S,血常規、腎功能、電解質,心電圖示1、竇性心動過緩伴心律不齊2、Q-T延長。今日李北京副主任醫師查房看過病人,根據患者腹脹、腹痛的病史及腹部B超示“肝硬化,膽囊壁增厚,脾大,大量腹水”,診斷爲1、肝硬化2、原發性腹膜炎,囑完善各項相關檢查,仍予護肝、制酸、抗感染、利尿、維持水電解質平衡等治療。 2011-2-11  09:00                         李北京 副主任醫師查房  
  患者仍腹脹、腹痛,精神睡眠一般,飲食好轉,大小便正常。查體:體溫36.7℃脈搏78次/分呼吸19次/分血壓120/70mmHg神志清楚,雙肺呼吸音清,無羅音,心率78次/分,律齊,無雜音,腹部膨隆,腹肌緊張,全腹輕壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及腫大,移動性濁音陽性。肝功能示谷丙轉氨酶42.6U/L,穀草轉氨酶67.4U/L,白蛋白27.83g/L,AFP12.39ng/ml,乙肝六項示乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、乙肝病毒前S1抗原陽性。尿常規、大便常規+潛血、血糖、血脂、輸血前三項正常。患者及家屬要求出院,今日李北京副主任醫師查房看過病人,同意出院,囑患者注意休息,遵醫囑服藥,呋塞米20mg1日1次,螺內酯20mg1日2次,有情況隨診,1周返院複查。
                                                                   住院醫師 張上海   

2011-02-11        出院記錄

腹脹、腹痛半月餘入院。體格檢查:體溫36.5℃脈搏75次/分呼吸19次/分血壓120/80mmHg神志清楚,雙肺呼吸音清,無羅音,心率75次/分,律齊,無雜音,腹部膨隆,腹肌緊張,全腹輕壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及腫大,移動性濁音陽性,雙下肢無水腫,四肢肌力、肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查:2011年2月6日本院腹部B超示“肝硬化,膽囊 1、肝硬化2、腹水感染 予完善各項相關檢查,凝血四項示凝血酶原時間18.3S,肝功能示谷丙轉氨酶42.6U/L,穀草轉氨酶67.4U/L,白蛋白27.83g/L,AFP12.39ng/ml,乙肝六項示乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、乙肝病毒前S1抗原陽性。血常規、尿常規、大便常規+潛血、腎功能、電解質、血糖、血脂、輸血前三項正常。心電圖示1、竇性心動過緩伴心律不齊2、Q-T延長。予護肝、抗感染、 1、肝硬化2、腹水感染 患者仍腹脹、腹痛,精神睡眠一般,飲食好轉,大小便正常。查體:體溫36.7℃脈搏78次/分呼吸19次/分血壓120/70mmHg神志清楚,雙肺呼吸音清,無羅音,心率78次/分,律齊,無雜音,腹部膨隆,腹肌緊張,全腹輕壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及腫大,移動性濁音陽性。 1、注意休息

2、遵醫囑服藥,呋塞米20mg1日1次,螺內酯20mg1日2次

3、有情況隨診,1周返院複查。

                  醫師 張上海

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