2011-1-14
18:42
首次病程記錄
孫某某，男，84歲，山東濟南人，漢族，離休幹部，已婚，家住山東省濟南市蟠龍鎮橫街上73號，因反覆頭暈7年，左側肢體活動障礙6月餘，言語不清4月餘而於2011年1月14日上午9：00輪椅推入院。患者緣於7年前無明顯誘因出現頭暈，以前額及右側頭部爲明顯，無頭痛，無噁心、嘔吐，無耳鳴，無視物旋轉，無發熱。曾在我院住院治療，行頭顱MRI檢查示右頂枕部腦膜瘤約6×5cm2，伴腦中線結構向左側移位，予脫水、降顱壓，穩定斑塊等對症處理後，好轉出院，但易反覆發作。6月前患者不慎摔倒後，又出現左側髖部疼痛，伴左側肢體活動障礙。行骨盆CT檢查示左股骨大轉子不全性骨折。予補鈣抗骨質疏鬆等對症處理後，現好轉，已無疼痛，但仍不能行走。且於4月前患者又出現言語不清，行頭顱CT平掃檢查示腦積水。因患者年齡大，患者及家屬均不同意手術治療，故一直在我科行內科綜合治療。因住院時間較長，故週轉後進一步治療，擬“腦膜瘤”收入。發病以來，患者精神差，食慾睡眠差，大小便尚可，一直感四肢有麻木、脹痛及感覺障礙，時有咳嗽、咳痰。既往有高血壓病史20餘年，血壓最高達160/80mmHg，一直在口服降壓藥，有糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、痛風、骨質疏鬆症等病史多年。入院體檢：體溫：36.5℃,脈搏:78次/分,
呼吸:20次/分,
血壓:130/70mmHg。神志清楚,呼吸平穩，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾溼囉音。心率：78次／分，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及腫大，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，左上肢肌力約2級，左下肢肌力約2級，肌張力均增高。右側肢體肌力約2級，肌張力也增高。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2010年9月19號我院頭顱CT示右側頂部腫塊，考慮爲腦膜瘤。2010年11月29日我院頭顱CT示：1、腦膜瘤腫塊大小較前片無明顯改變；2、腦積水較前片加重。
腦膜瘤、腦積水。
1、患者，男，84歲。
2、患者因反覆頭暈7年，左側肢體活動障礙6月餘，言語不清4月餘入院，無噁心、嘔吐，無明顯頭痛。
3、既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病史多年。
4、體檢：血壓:130/70mmHg，神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀。頸軟無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾溼囉音。心率：78次／分，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫，左上肢肌力約2級，左下肢肌力約2級，肌張力均增高。右側肢體肌力約2級，肌張力也增高。生理反射存在，病理反射未引出。
5、2010年9月19號我院頭顱CT示右側頂部腫塊，考慮爲腦膜瘤伴腦積水。2010年11月29日我院頭顱CT示：1、腦膜瘤腫塊大小較前片無明顯改變；2、腦積水較前片加重。
1、腦出血：患者也有頭暈，高血壓，還伴有頭痛，噁心嘔吐等症狀，頭顱MRI或頭顱CT檢查有助於鑑別。
2、顱內惡性腫瘤：患者也可出現頭暈、頭痛，且進展較快，可侵犯顱骨等。頭顱MRI＋增強掃描檢查有助於鑑別。
1、按內科常規護理，糖尿病飲食，監測生命體徵。
2、控制血壓、血糖、穩定斑塊等對症處理。
3、間斷地進行脫水、降顱壓等處理。
4、完善各相關檢查。
5、向患者家屬交代病情，患者只會越來越病情嚴重，預後不好。
主治醫師
張上海
2011-1-15
10:49
李北京 副主任醫師查房
患者神志不清，整日嗜睡，生活不能自理，無噁心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，精神、食慾差，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃ 脈搏：72次/分
呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志不清，呈嗜睡狀，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。今李北京副主任醫師查房看過病人：患者長期在我科住院治療，診斷明確爲：1.腦膜瘤；2.腦積水；3.2型糖尿病；4.高血壓病極高危組；5.骨質疏鬆症。現出現昏迷，考慮腦積水增多，壓迫所致。治療上主要控制血壓、血糖、穩定斑塊，反覆間斷地使用脫水劑甘露醇，但效果也不理想，因梗阻未解除，向病人家屬交代清楚，家屬表示理解。參芪扶正補氣、扶正，維持水電解質平衡，監測生命體徵及血糖，觀察患者的病情變化。並囑加強護理。
2011-1-16
11:39
患者仍神志不清，生活不能自理，整日嗜睡，無噁心嘔吐，無咳嗽、咳痰，精神食慾差。各種化驗結果回報示：尿常規示隱血陽性（＋＋），尿蛋白陽性（＋）白細胞183個/ul;考慮患者長期臥牀存在泌尿系感染可能，且患者長期高血壓及糖尿病致腎小球病變。血常規示：血紅蛋白：99g/L，肝功能示正常，但膽鹼酯酶2595偏低，故患者的肝臟儲備功能較差;血糖6.90U/mL;腎功能、電解質、血脂均未見異常，AFP、CEA、CA19-9、PSA、CYFRA21-1均大致正常。治療上無更改。再次向家屬交代病情，患者預後極差，且隨時可能出現猝死，家屬表示理解。密切監測患者的生命體徵。
2011-1-19
15:17
李北京 副主任醫師查房
患者神志不清，整日嗜睡，生活不能自理，無噁心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，精神、食慾差，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃ 脈搏：72次/分
呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志不清，呈嗜睡狀，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。心電圖示：1.竇性心律；2.左前分支阻滯；3.T波改變；4.房性早搏。考慮患者常期的高血壓致心肌缺血所致。骨密度測定示：T-SCORE=-4.37
骨質疏鬆明顯，考慮患者老年男性，雄激素低下所致，囑患者適量補鈣，多曬太陽。今李北京副主任醫師查房看過病人：患者巨大腦膜瘤，致腦積水，且合併有多種基礎疾病，年齡大，不能行手術治療，故內科綜合治療效果不好。現治療上主要控制血壓、血糖、穩定斑塊，反覆間斷地使用脫水劑甘露醇，但效果也不理想，因梗阻未解除，向病人家屬交代清楚，家屬表示理解。治療上繼續參芪扶正補氣、扶正，維持水電解質平衡，監測生命體徵及血糖，觀察患者的病情變化。並囑加強護理。
2011-1-22
11:51
患者神志不清，整日嗜睡，生活不能自理，無噁心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，精神、食慾差，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃ 脈搏：72次/分
呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志不清，呈嗜睡狀，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。患者巨大腦膜瘤，致腦積水，且合併有多種基礎疾病，年齡大，不能行手術治療，故內科綜合治療效果不好。現治療上主要控制血壓、血糖、穩定斑塊，反覆間斷地使用脫水劑甘露醇，但效果也不理想，繼續使用參芪扶正補氣、扶正，維持水電解質平衡，監測生命體徵及血糖，觀察患者的病情變化。並囑加強護理。
2011-1-24
16:31
李北京 副主任醫師查房
患者神志不清，整日嗜睡，生活不能自理，無噁心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，精神、食慾差，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃ 脈搏：72次/分
呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。今李北京副主任醫師查房看過病人：患者巨大腦膜瘤，致腦積水，且合併有多種基礎疾病，年齡大，不能行手術治療，故內科綜合治療效果不好。現治療上主要控制血壓、血糖、穩定斑塊，今日停止使用脫水劑甘露醇，繼續參芪扶正補氣、扶正，維持水電解質平衡，監測生命體徵及血糖，觀察患者的病情變化。並囑加強護理。
2011-1-27
17:35
患者神志清楚，生活不能自理，無噁心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，精神、食慾好，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃ 脈搏：72次/分
呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志不清，呈嗜睡狀，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。今李北京副主任醫師查房看過病人：患者巨大腦膜瘤，致腦積水，且合併有多種基礎疾病，年齡大，不能行手術治療，故內科綜合治療效果不好。現治療上主要控制血壓、血糖、穩定斑塊，維持水電解質平衡等，監測生命體徵及血糖，觀察患者的病情變化。並囑加強護理。
2011-1-28
16:07
主治醫師
張上海
2011-1-31
15:17
李北京 副主任醫師查房
患者神志清楚，生活不能自理，無噁心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，精神、食慾好，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃ 脈搏：72次/分
呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。今李北京副主任醫師查房看過病人：患者診斷明確，治療上無更改。觀察患者的病情變化。
2011-2-3
19:24
患者神志清楚，生活不能自理，無噁心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，精神、食慾好，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃ 脈搏：72次/分
呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。患者目前病情較平穩，治療上無更改。觀察患者的病情變化。
2011-2-6
20:26
李北京 副主任醫師查房
患者神志清楚，生活不能自理，無噁心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，精神、食慾好，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃ 脈搏：72次/分
呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。今李北京副主任醫師查房看過病人：患者診斷明確，目前病情較平穩，治療上今停用所有靜脈點滴用藥，觀察患者的病情變化。囑家屬加強護理，加強營養支持。監測生命體症。
2011-2-9
15:15
患者神志清楚，生活不能自理，無噁心、嘔吐，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，精神、食慾好，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃
脈搏：72次/分 呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。患者目前病情較平穩，治療上無更改。觀察患者的病情變化。
2011-2-12
10:21
李北京 副主任醫師查房
患者神志清楚，生活不能自理，無噁心、嘔吐，有少許咳嗽、咳痰，有痰能咳出。精神、食慾好，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃
脈搏：72次/分 呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。今李北京副主任醫師查房看過病人：患者診斷明確，目前病情較平穩，治療上無更改。觀察患者的病情變化。囑家屬加強護理，加強營養支持。監測生命體症。
2011-2-15
10:24
患者神志清楚，生活不能自理，無噁心、嘔吐，有少許咳嗽、咳痰，有痰能咳出。精神、食慾好，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃
脈搏：72次/分 呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。患者診斷明確，目前病情較平穩，治療上無更改。觀察患者的病情變化。囑家屬加強護理，加強營養支持。監測生命體症。
2011-2-18
15:30
李北京 副主任醫師查房
患者神志清楚，生活不能自理，無噁心、嘔吐，有少許咳嗽、咳痰，有痰能咳出。精神、食慾好，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃
脈搏：72次/分 呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg
神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力亢進。李北京副主任醫師今日查房意見：患者目前病情平穩，且住院時間較長，今週轉後繼續住院治療。
主治醫師 張上海
2011-02-18 出院記錄
患者緣於7年前無明顯誘因出現頭暈，以前額及右側頭部爲明顯，無頭痛，無噁心、嘔吐，無耳鳴，無視物旋轉，無發熱。曾在我院住院治療，行頭顱MRI檢查示右頂枕部腦膜瘤約6×5cm２，伴腦中線結構向左側移位，予脫水、降顱壓，穩定斑塊等對症處理後，好轉出院，但易反覆發作。6月前患者不慎摔倒後，又出現左側髖部疼痛，伴左側肢體活動障礙。行骨盆CT檢查示左股 1.腦膜瘤；2.腦積水；3.2型糖尿病；4.高血壓病2級極高危組；5.骨質疏鬆症。 入院後根據病史、體徵及相關檢查，如尿常規示隱血陽性（＋＋），尿蛋白陽性（＋）白細胞183個/ul;考慮患者長期臥牀存在泌尿系感染可能，且患者長期高血壓及糖尿病致腎小球病變。血常規示：血紅蛋白：99g/L，肝功能示正常，但膽鹼酯酶2595偏低，故患者的肝臟儲備功能較差;血糖6.90U/mL;腎功能、電解質、血脂均未見異常，心電圖示：1.竇性心律；2.左前分支阻滯 1.腦膜瘤；2.腦積水；3.2型糖尿病；4.高血壓病2級極高危組；5.骨質疏鬆症。 患者神志清楚，生活不能自理，無噁心、嘔吐，有少許咳嗽、咳痰，有痰能咳出。精神、食慾好，大小便失禁。體檢：體溫：36.6℃ 脈搏：72次/分 呼吸：20次/分 血壓130/70mmHg 神志清楚，呼吸平穩，消瘦外觀，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音弱，未聞及乾溼性羅音。心率：72次/分,律不齊,未聞及雜音.腹平軟,肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫,四肢肌力檢查不合作，肌張力 週轉後繼續治療。
醫師 張上海