甲狀腺疾病是一種外科常見病,治療方法有口服藥物治療、局部注射治療、同位素治療和手術治療。手術治療雖然對機體有一些創傷性影響,引發一些併發症,但其療程短,複發率低,有着不可替代的優點。但是,由於甲狀腺解剖結構複雜,重要的血管神經多,手術過程中易於損傷血管、神經,從而引起術後併發症,甚至危及生命。很多學者認爲做好術前、術中、術後的護理工作,對降低併發症的機率、提高手術成功率具有重要的意義。因此,對甲狀腺手術護理的研究十分重要。現將甲狀腺手術護理進展綜述如下。
2 術前護理
2.1 心理護理 患者的心理狀態對手術成功影響很大,所以術前要充分利用查房、巡視、護理操作等機會多與患者交談,主動溝通,瞭解和掌握患者情緒變化。允許並鼓勵患者表達內心感受。針對疾病類型特點和心理狀態的差異以及擬定的手術方案,做好宣教、疏導工作, 術前讓患者瞭解甲狀腺手術是常見手術,手術效果肯定,恢復快,並介紹成功的患者現身說教,通常能起到很好的作用。從而,解除思想顧慮,消除患者對手術不利的心理因素,樹立戰勝疾病信心。
2.2 體位訓練 甲狀腺手術體位要求肩、背部墊高,頭部後仰,儘可能使下頦、氣管、胸骨處於同一水平線,以利於充分顯露術野。但這種非正常體位有可能壓迫神經,壓迫動脈,並使肌肉處於過度拉伸狀態從而產生疲勞。又由於手術時間太長而使絕大多數患者術後出現頭頸部疼痛、噁心、嘔吐等症狀。術前的體位訓練對於減輕患者的種種不適是十分重要的。術前應當瞭解患者是否有合併症,若合併頸椎病或心臟病,體位應在全麻插管後放置;若有甲狀腺機能亢進症,放置體位時應動作輕柔,頭後仰,頸過伸角度不能太大,頭端下調10度,以防發生骨折。現已成爲甲狀腺手術的常規術前準備。具體方法:患者採取頸仰臥位,頭部去枕,後頸與肩部墊一高10～20 cm的長枕,術前2～3 d開始訓練,每天3次,每次10～30 min。體位訓練時應根據患者的高矮胖瘦,以及是否有頸椎病等情況酌情訓練,從而使患者對手術時的體位有身體和思想上的準備。
2.3 病房環境 甲狀腺患者多代謝旺盛,情緒易激動,因此必須創造良好的病房環境。應將患者安排在牀位少,安靜的病房。爲手術創造良好條件。護理人員在與患者溝通時應注意表達的方式,要讓患者感覺溫馨舒服,不能急躁,否則會帶動患者的不良情緒。
3 術中護理
3.1 體位變化 甲狀腺手術的非正常體位會引起術後頭頸部疼痛、噁心和嘔吐等症狀,爲了減輕或者消除這些併發症, 做了相關的研究,認爲術中消毒、鋪巾、等待標本冰凍切片、關閉創口階段並不需要充分顯露術野,此階段可採用正常體位。而採用“舒適體位”則減輕了術中出現的各種不適。 通過體位的靈活變化,以及術中每30分鐘的頭枕部按摩可以大大減輕術後頭部疼痛現象。此外,在手術過程中播放輕緩的音樂也可使患者情緒放鬆,減輕術後症狀。
3.2 切口引流 由於甲狀腺手術創面容易滲出,如果引流不充分,將會引起積血,形成血腫。嚴重時壓迫氣管,導致窒息。這是術後出現呼吸困難的最常見原因。以前應用橡皮片引流,易於脫落,引流效果不好。建議改用小兒“T”型管引流傷口後,因“T”管有支架作用能保證有效引流,同時便於引流物的觀察,及時發現問題,取得了較好的效果,或將頭皮針後剪側孔,有孔一端置於傷口深部,另一端於切口下脣皮膚戳孔引出固定並接10ml注射器,術後每30～60分鐘抽吸1次。引流液減少後,抽吸時間可延長至每2小時1次。每4小時觀察記錄1次, 4 h引流量< 5ml時拔管,可將置管時間縮短到平均19 h。此方法避免了橡皮片引流及“T”管引流的一些弊端,並且可以對引流液進行定量觀察, 取得了較好的臨牀效果。還可不放置引流管,從而防止因放置引流物而導致切口部位粘連不適,而護理的重點是術前做好基礎代謝率的測定,手術體位準備,強調口服碘的注意事項;術後注意保持正確體位、喉上神經與喉返神經損傷的觀察護理,甲狀危象的觀察和護理。筆者認爲,放置或不放置引流管應根據患者的病情、手術創面大小以及患者身體條件而定,具體的護理方法也有所不同。應進一步研究,最好給出定量化的指標,來確定引流及相應的護理措施。
4 術後併發症及其護理
4.1 常規術後護理 甲狀腺手術後的常規手術護理包括:①保持合適的體位,全身麻醉的患者取平臥位,頭偏向一側,防止嘔吐物誤吸。局部麻醉患者以及全身麻醉患者甦醒後取半臥位,可減少切口部位張力,有利於引流和呼吸。②觀察引流液的顏色和量。③口腔護理④飲食護理,一般術後1～2 d給冷的流質,可防止或減少切口疼痛。避免過熱飲食,以免引起血管擴張。⑤密切觀察患者切口敷料及呼吸道是否通暢。⑥神經損傷觀察及護理。 由於甲狀腺周圍解剖複雜,血管神經變異繁多,在處理甲狀腺血管時易誤傷神經引起一系列併發症。
4. 2 術後併發症護理
4. 2. 1 術後出血 術後劇頸部活動都會引發劇烈的咳嗽,嘔吐,頻繁的頸部活動都是出血的誘因。如出血較猛、量大、色鮮紅則爲支動脈血,多數需要打開切口清除積血,重新結紮出血的支動脈。同時儘快通知醫師,絕不能用加壓包紮法。有學者報道術中使用超聲刀可以適當的減少出血,同時也減少術後血腫的可能,減少住院天數,但在費用上稍有增加。
4. 2. 2 呼吸困難 患者頸部有壓迫感,呼吸困難時應特別注意,此症狀多發生在48 h之內。應常規在患者牀旁放氣管切開包和手套、氧氣筒、吸痰器電插板和搶救藥品。
4. 2. 3 手足搐搦 如果手術中甲狀旁腺被誤切、挫傷或手術中結紮較多血管影響血運可導致甲狀腺功能低下,引起低鈣搐搦。應及時口服或靜脈補鈣。
4. 2. 4 甲狀危象 甲狀腺危象大多發生在術後12～ 36 h內, 誘因主要是術前口服抗甲狀腺藥物和碘劑量不足或服藥不規則, 手術應激和操作中大量甲狀腺素進入血液, 症狀爲體溫升高至40～ 42℃,脈搏快而弱, 多在120次/min以上,收縮壓升高至160 mmHg以上, 同時伴有煩躁、譫妄、嘔吐、腹瀉, 甚至昏迷。甲狀危象是甲狀腺術後併發症中最嚴重的一種,如果發生應立刻通知醫師搶救,保持環境安靜,給予物理降溫,並注意水與電解質的補充。
5 總結
系統而全面的護理方案對甲狀腺手術能否成功有很大影響,應該以患者的病情爲基礎,以手術情況以及患者對手術的反應情況爲標準,研究建立一套適用於不同患者,不同情況的護理流程,使護理過程規範化。其中對患者病情,術後反應的定量化測定尤爲重要。