【關鍵詞】 糖尿病足；中醫護理；健康教育
糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴重的慢性併發症之一，是由於糖尿病的血管病變、神經病變引起下肢血液循環不足、缺血、潰瘍、壞死甚至併發感染的一種足部病變，往往久治不愈，是致殘的主要原因之一。多見於病程長、年齡較大、血糖控制差、併發症多的患者，嚴重影響了糖尿病患者的生活質量。因此，全方位、系統、精心的中醫護理治療及健康教育，可以增強患者對治療的順從性，提高糖尿病足的治癒率，減輕患者的身心痛苦，做到早出現、早治療、早預防，消除足部隱患，預防糖尿病足的發生和復發，降低截肢致殘率，提高患者的生活質量。
1 糖尿病足的概述
糖尿病足是糖尿病的周圍血管、神經病變的嚴重的、慢性的、常見的併發症之一，也是致殘的重要原因之一。它是一種損及經絡、血管、皮膚、肌腱甚至骨骼以致壞死的慢性進行性病變，可繼發感染，包括蜂窩組織炎、骨髓炎等，致使患者截肢治療，給患者帶來極大痛苦，嚴重影響了患者的生活質量。因此，早期發現，早期治療，積極預防，消除足部隱患，降低致殘率，是護理工作的一大難題。
2 糖尿病足的臨牀表現
糖尿病足的主要症狀是下肢疼痛和皮膚潰爛。足部潰瘍在年輕患者多見於足底，但在老年患者多見於足外側和足背部。足部潰瘍如果同時存在血管病變難以治癒並易繼發血栓形成，其症狀是間歇跛行，即行走一定距離或登樓梯時出現小腿疼痛，被迫停下休息才能緩解。此時患者將面臨足部壞疽的危險，如果疼痛在休息也存在或者在夜間更爲加劇，提示壞疽即將發生。足部壞疽是指由於動脈供血中斷而發生的足部缺血性壞死，壞死組織比較乾燥呈黑炭樣，外觀與周圍組織分界清楚稱爲乾性壞疽。如果分泌物較多並有明顯臭味，則稱爲溼性壞疽。足趾壞疽最多見，如果得不到及時治療和護理，可發展爲部分或全足壞死，導致下肢截肢。
3 中醫護理
3.1 一般護理：糖尿病屬中醫消渴範疇，以多飲、多食、多尿、身體消瘦或尿濁、尿有甜味爲主要症狀。其病因多由素體陰虛，復因飲食不節、情志失調、勞欲過度至肺燥胃熱腎虛而成。其病機主要是燥熱偏盛、陰津虧耗。中醫認爲，人與自然界的關係極爲密切，故在治療、護理、康復期間環境和起居好壞直接影響其療效。將患者安置在室溫18～20℃，溼度在50%～60%的空氣新鮮、陽光充足、整體安靜的環境中。護理人員做到文明禮貌，服務周到，使患者感到舒適，方便和安全。患者入院應測體重，以便計算飲食和藥量，以後每週測量體重1次。注意觀察患者神志，視力、血壓、舌象、脈象和皮膚情況，並做好記錄。
3.2 飲食護理：中醫認爲過食肥甘至脾胃積熱，灼傷肺腎之陰，也可發爲糖尿病。因此，糖尿病患者的飲食宜清淡、涼性有營養，忌食肥甘厚味和醇酒灸、辛辣刺激之品，禁食含糖較高之物，適量增加蛋白質，如瘦肉、豆製品。按規定食量進食仍覺飢餓者，可添加蔬菜、瘦肉或略加豆製品；口渴者可用鮮蘆根或無花粉、麥冬葛根等煎水代茶飲，苦瓜、海帶、豬胰等能養陰潤燥，益肺補脾，對治療十分有利，可多食；若併發皮膚瘙癢、潰瘍、瘡傷、癰疽等，忌食魚、蝦、蟹、竹筍、牛肉、豬頭肉等葷腥發性食物。
3.3 積極控制血糖：採用短效胰島素加口服降糖藥物，或採用短效加長效胰島素加口服降糖藥物治療。使用胰島素須嚴格的掌握準確的時間和用量，並經常更換注射部位，以免引起注射脂肪萎縮。口服降糖藥物必須按醫囑嚴格執行給藥時間、劑量、觀察用藥後的效果和反應。伴有口腔炎、牙齦炎者可用甘草、銀花水漱口；外陰瘙癢者可用千里光煎水或膚陰潔溶液薰洗坐浴；皮膚潰爛者，可用雙料喉風散噴敷；手足蒼白或發紺冰冷者可用當歸紅花乙醇塗擦。
3.4 皮膚護理
3.4.1 觀察局部皮膚:經常觀察足背動脈的搏動、彈性、皮膚色澤及溫度，創面的部位、範圍、深度、組織壞死情況。如搏動逐漸漸弱或消失、皮膚溫度降低、肢端發涼或皮膚逐漸變白或由暗紅色轉爲暗紫紅，甚至黑紫色，提示局部缺血缺氧嚴重，容易形成潰瘍並形成壞疽。
3.4.2 局部皮膚護理：由於患者皮膚微循環障礙，容易發生感染，因此做好皮膚護理至關重要。每天可用軟皁溫水39～40℃泡腳20min，洗腳時水溫不宜太高，皮膚瘙癢或腳癬切勿用力搔抓，足部按摩每天數次，動作輕柔，從指尖向上按摩，促進患肢血液循環。對已發生感染者，可採取局部滲液做細菌培養或藥敏試驗，根據結果選用抗生素。除全身用藥外，可局部用生理鹽水60ml加敏感抗生素加普通胰島素8U配成混合液體浸溼無菌紗布後敷於清創後的創面上。滴溼紗布2～3次/d，在肉芽組織生長並有治癒傾向時停止使用。也可採用中藥紅油膏或八二丹外敷創面覆蓋無菌紗布，1次/d，達到生肌去腐的作用。局部皮膚有紅熱痛但感染未發生擴散及沒有水泡者，用中藥金莧散加入醋酸中搗爛後外敷，1次/d。同時囑患者臥牀休息，擡高患肢，保持局部清潔避免受壓。
3.4.3 皮膚水泡病護理：糖尿病性皮膚水泡病是誘發肢端壞死的危險因素，好發於四肢末端及循環不良部位，一般爲圓形或橢圓形，大小不一，處理不當易合併感染。如有水泡病和繼發感染足癬患者，可用1∶5 000高錳酸鉀液泡腳2～3次，時間不超過1周。保持水泡局部清潔，水泡乾枯後多形成痂皮，利用其保護作用可預防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。對張力性大的水泡避免切開，在無菌操作下抽出滲液預防繼發感染。
3.5 辯證施護：糖尿病足屬中醫學脫疽範疇，對於脈絡血瘀型患者予血府逐瘀湯口服，指導患者保持患肢舒展，血流通暢，疼痛減輕，同時輕輕按摩患肢以促進血液循環。對於血瘀化熱型患者，予四妙勇安湯內服，囑患者保持足部清潔，洗腳水溫不宜過高（40℃以下）。創面不易觸水，避免過多行走，忌用薰洗藥及肢體針刺止痛；對於毒熱血瘀型患者關鍵是保持創面清潔，創口每日用黃連、黃柏、生大蔥煎汁清洗並用黃連膏紗布或胰島素加慶大黴素紗布外敷。換藥1次/d；對於脈絡寒凝型予陽和湯內服，注意足部保暖。配合中藥煎劑薰洗，達到溫經散寒通絡止痛之功效，並用陽和膏或胰島素加慶大黴素紗布外敷，溫經活血，促進肢體循環。
4 健康教育
4.1 加強糖尿病知識的宣傳，積極預防糖尿病足的發生：指導患者及家屬將足部護理視爲生活的組成部分，加強足部監護積極防止誘發因素，培養良好的足部衛生習慣。每天檢查足部，經常用溫水泡腳（水溫37～40℃），注意觀察足部皮膚色澤、動脈血管的搏動、感覺功能、局部溫溼度變化等。
4.2 適量運動：對一般糖尿病患者要求堅持長期而有規律的體育運動，但對糖尿病足患者爲減輕病變部位壓迫，患者應臥牀休息，不可長時間站立或行走，行走時可使用柺杖，儘量減少運動。因爲過度運動容易加重下肢腫脹，不利於創面的癒合。必要時指導患者左右規律的牀上運動如下肢的屈伸運動提腳跟，踝關節的提轉運動，上肢的護胸運動等。
4.3 足部的護理：①不要光腳走路，不穿不合腳的鞋襪，應柔軟舒適透氣性好。最好穿專門爲糖尿病患者設計的“糖尿病治療鞋”。其內襯柔軟平滑，鞋頭空間大，鞋底襯墊可以分散壓力避免局部皮膚組織承受巨大壓力，防治潰瘍發生。②糖尿病患者每晚在睡前都應自查或在家屬協助下檢查腳底，如發現患者腳上出現破潰繭子、臏骶（雞眼）、皮膚乾裂、溼冷水腫、膚色變暗趾甲變形局部紅腫及感覺缺失，應及早到醫院就診不要撕掉或剪掉臏骶周圍的死皮，不要隨意使用足銼、雞眼膏、雞眼水、刀片來自己處理雞眼。忌用熱水袋、電熱毯、電燙壺保暖，以免燙傷，注意修剪指甲，要平着剪，不宜剪太短也不宜剪得有角度，以免損傷甲溝，造成繼發感染。③冬天患者洗腳要先手後腳，手是敏感的，而腳對熱已經不敏感了。襪子應穿吸汗、透氣性好的，不要穿有補丁或破口的襪子，以免腳穿壓不均，影響血液循環。鞋子要穿繫帶的，便於調節，如果繫帶較鬆，腳在鞋裏容易受到衝擊，受到損傷。腳腕的地方要固定好，以防出現受力不均勻，避免壓出潰瘍。④糖尿病足患者面對截肢的危險和經濟壓力，且患者常有不同程度的恐懼、焦慮、沮喪、自卑等不良心理，影響睡眠食慾，導致血糖波動，因此在健康教育中，心理護理尤爲重要。我們應主動與患者及家屬溝通，告知其糖尿病是一種終身疾病，患者對治療和護理的依從性及掌握相關的自我保健知識對疾病的發展有着重要的作用，可使截肢的發生率減少45%～85%［1］。瞭解患者的擔憂，適時疏導，耐心解釋病情，宣講糖尿病足的成因、治療原則和可能的預後，特別要告知糖尿病足的預後緩慢，應有信心，堅持不懈，不要因短期效果不明顯便放棄治療、灰心喪氣和頻繁的更換醫生。鼓勵患者和家屬參與治療，支持家屬陪伴，消除患者不良情緒，使患者保持愉悅的心情，積極配合治療和護理。對病情較重的患者，反覆向其家屬宣教，如果經內科治療不理想，應及早截肢，否則可危及生命。
5 討論
糖尿病患者組織內含糖較高，易於細菌生長且白細胞吞噬能力降低，感染機率增加，傷口難於癒合。其次由於長期高血糖導致小血管平滑肌增生毛細血管基底膜增厚，引起糖尿病性動脈硬化，血管腔變窄，易形成血栓，使微循環發生障礙，局部組織供血和抵抗力下降，微小的創面均可以引起感染而形成潰瘍。對糖尿病足的治療應迅速清創，早期使用足量的胰島素和有效的抗生素並輔以積極的護理，從患肢局部皮膚觀察及皮膚護理、飲食護理、適量運動、中醫護理、心理護理、健康教育等方面着手，可收到良好的效果。局部護理、整體護理貫穿始終，良好的護患關係全方位、系統、精心的護理治療及健康教育可增強患者對治療的依從性，提高糖尿病足的治癒率，把防治糖尿病足的主動權交給患者自己，做到早發現、早治療，從而消除足部隱患，降低截肢致殘率，減輕患者的身心痛苦，提高生活質量。
【參考文獻】
［1］ Bryant JL, Beinlich NR. How to start a nurse-managed foot care
clinic［J］. Orehopaedic Nursing, 2003, 22(6): 437.
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