2009版ADA糖尿病防治指南解讀四)

時間: 2012-06-23

十七、高血壓和血壓控制建議
1. 篩查與診斷:患者每次就診均應測量血壓,收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg需擇日複測血壓,複測收縮壓仍≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg,可確診爲高血壓(C)。
2. 控制目標:糖尿病患者收縮壓應控制在130mmHg以下(C),舒張壓控制在80mmHg以下(。
3. 治療:
⑴收縮壓130~139mmHg或舒張壓80~89mmHg的患者,可考慮進行生活方式干預,干預時間最長不超過3個月,如血壓仍未達標,必須加用藥物治療(E)。
⑵高血壓患者(收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg),應使用藥物結合生活方式干預治療(A)。
⑶糖尿病合併高血壓的患者,降壓藥物應包括ACEI或ARB類中的一種,如果其中一種不能耐受,另一種可作爲替代。爲了將血壓控制達標,如有必要,當腎小球濾過率≥30ml/(min・1.73m2體表面積)時,可考慮加用噻嗪類利尿劑;腎小球濾過率<30ml/(min・1.73m2體表面積),則選用袢利尿劑(C)。
⑷患者通常需要多種降壓藥聯合治療(兩種以上藥物均達最大劑量)才能達到血壓控制目標(。
⑸使用ACEI、ARB和利尿劑的患者需密切監測腎功能和血鉀水平(E)。
⑹妊娠婦女兼有糖尿病和高血壓者,血壓控制標準爲110~129/65~79mmHg,以確保其長期健康和減少胎兒生長髮育受損的發生風險,ACEI和ARB在妊娠期禁用(E)。十八、血脂異常與血脂控制建議1. 篩查:絕大部分成年患者每年至少需測定1次空腹血脂;處於血脂低危狀態者(LDL<2.6mmol/L,TG<1.7mmol/L和HDL>1.3mmol/L)可每兩年複查1次血脂(E)。2. 治療建議與控制目標:
⑴減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取,減輕體重,增加運動量,以改善血脂水平(A)。
⑵具有下述情況的糖尿病患者,不論血脂水平如何,均應考慮加用他汀類藥物:①有明確的冠心病(A);②雖無冠心病,但年齡在40歲以上,具有除糖尿病外的一種或多種冠心病危險因素者(A)。
⑶無冠心病且年齡小於40歲患者,如果LDL>2.6mmol/L或者有除糖尿病外的其他多種冠心病危險因素,也應考慮加用他汀類藥物治療(E)。
⑷無明確冠心病的糖尿病患者,LDL控制目標爲<2.6mmol/L(A)。
⑸有明確冠心病的糖尿病患者,LDL控制目標爲<1.8mmol/L,爲達到這一目標可考慮選擇大劑量的他汀類藥物治療(。
⑹如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達標,則可將基線LDL水平降低30%~40%作爲備選目標(A)或聯合其他調脂藥物。
⑺ TG降至<1.7mmol/L;男性HDL>1.0mmol/L,
女性HDL>1.3mmol/L爲理想標準。以降低LDL爲主的他汀類藥物仍是血脂治療的首選(C)。
⑻如果使用最大耐受劑量的他汀類藥物仍不能將血脂控制達標,可考慮聯合其他調脂藥物進行治療。但目前缺乏聯合用藥的安全性以及聯合用藥是否能降低冠脈事件發生的實驗評價(E)。
⑼妊娠期禁用他汀類藥物(E)。十九、抗血小板治療建議1. 對於有以下冠心病危險因素的1型或2型糖尿病患者,需每日給予75~162mg的阿司匹林進行冠心病的一級預防,這些危險因素包括:年齡>40歲或有冠心病家族史、高血壓、吸菸、血脂異常或白蛋白尿等(C)。
2. 合併冠心病病史的糖尿病患者,需每日服用75~162mg的阿司匹林進行冠心病的二級預防(A)。
3. 合併冠心病且阿司匹林過敏的患者,可選用每日75mg的氯吡格雷(。
4. 併發急性冠脈綜合徵者,需以阿司匹林聯合氯吡格雷治療1年(。
5. 由於缺乏有效性的證據,30歲以下者不推薦使用阿司匹林;此外,由於可能增加Reye綜合徵的發生風險,21歲以下者禁用阿司匹林(E)。二十、戒菸
1. 建議所有患者戒菸(A)。
2. 將戒菸諮詢和其他形式的治療納入糖尿病的常規治療範圍之內(。二十一、冠心病的篩查與治療建議
1. 篩查:對於無症狀的患者,應評價其危險因素,將患者按10年內冠心病發生的風險進行鍼對性治療(。
2. 治療:見修訂要點“併發症的防治”。二十二、腎病的篩查和治療建議
1. 一般建議:爲有效降低腎病的發生風險或延緩腎病的發生,必須最大限度地優化血糖控制(A)和血壓控制(A)。
2. 篩查:
⑴病程≥5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者應自確診起每年測定1次尿微量白蛋白排泄率(E)。
⑵所有糖尿病患者不論尿微量白蛋白排泄率如何,均需至少每年監測血肌酐1次;併發慢性腎病者,應根據血肌酐水平估計腎小球濾過率和評估腎病的分級(E)。
3. 治療:
⑴出現微量或大量白蛋白尿的非妊娠患者,可選擇ACEI或ARB的任意一種(A)。
⑵儘管缺乏足夠的數據將ACEI和ARB療效進行直接比較,但臨牀試驗已驗證了兩者的效果。①1型糖尿病伴高血壓的患者,無論其蛋白尿程度如何,ACEI均能延緩腎病的進展(A);②2型糖尿病伴高血壓和微量白蛋白尿的患者,使用ACEI或ARB均能有效延緩其發展爲大量蛋白尿的進程(A);③2型糖尿病伴高血壓、微量白蛋白尿和腎功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者,ARB能延緩腎病的進展(A);④在一種藥物不能耐受時,另一種藥物可作爲替換(E)。
⑶早期糖尿病腎病患者需限制蛋白質攝入至每天每公斤體重0.8~1.0g,終末期腎病需限制至每天每公斤體重0.8g,以改善腎功能(。
⑷應用ACEI、ARB和噻嗪類利尿劑的患者需監測血肌酐和血鉀水平,以防發生急性腎功能不全和高鉀血癥(E)。
⑸建議反覆監測尿微量白蛋白排泄率,以評價治療反應和腎病的進展(E)。
⑹遇到腎病病因不明確(活動性尿沉澱、無糖尿病視網膜病變、迅速下降的腎小球濾過率)、治療困難和進展型腎病的患者,需向有腎病治療經驗的醫生進行諮詢(。二十三、視網膜病變的篩查與治療建議
1. 一般建議:有效降低或延緩視網膜病變的發生,必須最大限度地優化血糖控制(A)和血壓控制(A)。
2. 篩查:
⑴成年和10歲以上的兒童1型糖尿病患者,在糖尿病發生5年內,需由眼科專家或驗光師進行散瞳和全面的眼科檢查(。
⑵ 2型糖尿病患者確診後不久,需由眼科專家或驗光師進行散瞳和全面的眼科檢查(。
⑶此後,所有1型和2型糖尿病患者應每年到眼科複查;1次或多次眼科檢查正常者,可考慮每2~3年複查1次;如果視網膜病變處於進展期,則需增加檢查頻率(。
⑷糖尿病婦女計劃懷孕或已妊娠者應進行全面的眼科檢查,以評估危險因素和進展爲糖尿病視網膜病變的風險。孕婦需在孕期前3個月內行眼科檢查,孕期至產後1年內密切隨診(。
3. 治療:
⑴對於有黃斑水腫、嚴重非增殖性視網膜病變和增殖性視網膜病變的患者,建議立即就診於有糖尿病視網膜病變治療經驗的眼科醫生(A)。
⑵對於具有高危增殖性視網膜病變、顯著黃斑水腫和嚴重的非增殖性視網膜病變患者,激光光凝治療能降低失明的風險(A)。
⑶由於阿司匹林不會增加視網膜出血的風險,對於有視網膜病變者可以使用阿司匹林保護心血管系統(A)。二十四、神經病變的篩查與治療建議
1. 所有患者在確診之初應行簡單的臨牀測試,以篩查遠端對稱性的多神經病變(DPN)並至少每年隨診篩查1次(。
2. 除非有典型臨牀症狀,一般不需要進行電生理檢查(E)。
3. 2型糖尿病診斷之初和1型糖尿病在診斷5年之後,需篩查有無心血管自主神經病變的症狀和體徵。但是,一般很少需要特殊檢查,它們也不會影響治療或預後(E)。
4. 治療遠端對稱性的DPN和自主神經病變,有助於改善患者的生活質量(E)。二十五、足病治療建議
1. 所有糖尿病患者每年需進行1次全面的足部檢查,以評價發生足部潰瘍和截肢的風險。足部檢查包括:視診、足部動脈搏動和保護性感覺的缺失程度(10g尼龍絲試驗加以下任意一種測試:128Hz音叉振動試驗,針刺感覺,踝反射或震動察覺閾值)(。
2. 對所有糖尿病患者進行足部自我護理的健康教育(。
3. 對於有足部潰瘍和足病高危患者,特別是有潰瘍或截肢病史的患者建議進行多學科會診(。
4. 吸菸者、保護性感覺缺失和足部結構異常以及有下肢併發症病史的患者,應就診於足醫師,以進行長期的足病預防和終生監測(C)。
5. 外周動脈疾病(PAD)的初篩包括跛行病史的調查和足背動脈評估;鑑於許多外周動脈疾病的患者沒有症狀,故應測試踝肱指數(ABI)(C)。
6. 有明確跛行或踝肱指數陽性的患者需行進一步血管檢查,以決定運動、藥物和手術等治療方式(C)。

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