原發性肝癌（primary carcinoma of the liver）死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次於胃、食道而居第三位，在部份地區的農村中則佔第二位，僅次於胃癌，嚴重的危害生命健康。我國每年死於肝癌約11萬人，佔全世界肝癌死亡人數的45％。由於依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結合超聲顯像對高危人羣的監測，使肝癌在亞臨牀階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤爲顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。由於目前尚難以一種因素滿意解釋我國和世界各地肝癌的發病原因和分佈情況，故肝癌的發生可能由多種因素經多種途徑引起；不同地區致癌和促癌因素可能不完全相同，什麼是主要因素，各因素之間相互關係如何尚有待研究。
原發性肝癌的具體發病原因迄今尚不清楚，根據高發區流行病學調查，以下因素可能與肝癌流行有關。
（一）病毒性肝炎和肝硬化：乙型肝炎病毒和肝癌關係的研究發現：①肝癌患者血清中慚型肝炎標誌物高達90%以上（對照組僅約15%）；②肝癌高發區HBsAg陽性者發生肝癌機會比蔭性者高6～50倍；③分子生物學研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA佔51.5%；④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達與癌變可能有關。以上說明乙型肝炎病毒與肝癌關係密切，是肝癌發生的重要危險因素。近年來丙型肝炎與肝癌關係引起注意，我國資料顯示肝細胞癌中5～8%患者抗HCV陽性，對照組爲0～2%，肝癌病例中抗HCV與HBV合併感染者多，HCV與肝癌的關係在日本極爲重要，在中國還有待正實。肝硬化與肝癌關係亦令人注目，在500例肝癌屍檢材料中，肝癌和肝硬化合並率爲83.6%，肝硬化與肝癌伴發率爲49.9%，其中大結性肝硬化佔73.3%顯示肝癌與肝硬化關係密切。在合併肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活動性肝炎病變，說明肝硬化尚在進行中。廠結果提示慚肝病毒持續感染與肝細胞癌有密切關係。推測其過程可能是乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發生增生或不典型增生，從而對致癌物質敏感，在多病因參與和階段的發病過程中可能有多種基因發生改變，即一羣原癌基因被激活爲癌基因，以及一個或多個抗癌基因失活，其結果引起細胞生長的失控，肝細胞出現持續增殖，最後導致癌變。
（二）黃麴黴毒素：在肝癌高發區尤以南方以玉米爲主糧地方調查提示肝癌流行可能與黃麴黴毒素對糧食的污染有關，人羣尿液黃麴黴毒素B1代謝產物黃麴黴毒素M1含量很高。黃麴黴毒素B1是動物肝癌最強的致癌劑，但與人肝癌的關係迄今尚無直接正據。
（三）飲水污染：江蘇啓東飲用溝溏水者肝癌發病率爲60～101/10萬，飲用井水者僅0～19/10萬。飲用溝水者相對危險度爲3.00。調查發現溝溏水中有一種蘭綠藻產生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發生的有關線索。
（四）遺傳因素：在高發區肝癌有時出現家族聚集現象，尤以共同生活並有血緣關係者的肝癌罹患率高。可能與肝炎病毒垂直傳播有關，但尚待正實。
（五）其他：引起肝癌的其他致癌物質或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農藥如有機氯類等；④微量元素，肝癌流行區水、土壤、糧食、人頭髮及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；⑤中華分枝睾吸蟲，刺激膽管上皮增生而產生膽管細胸癌。⑥微量元素、性激素、放www.hope.net.cn性物質、寄生蟲、酗酒、吸菸、遺傳因素等。友情忠告：經常性的參加醫學檢驗： 將疾病儘早控制。
原發性肝癌的臨牀表現症狀
起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發現肝癌，此時病人既無症狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體徵，此期稱之爲亞臨牀肝癌。一旦出現症狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨牀表現有明顯差異。
（一）肝癌的症狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特徵性的臨牀症狀。
1.肝區疼痛：最常見，間歇持續性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝苞膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放www.hope.net.cn至右肩或右背。向右後生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發一在劇烈腹痛和腹膜刺激徵提示癌結節苞膜下出血或向腹腔破潰。
2.消化道症狀：胃納減退、消化不良、噁心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。
3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數病人可呈惡病質狀。
4.發熱：一般爲低熱，偶達39℃以上，呈持續或午後低熱或馳張型高熱。發熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可併發膽道感染。
5.轉移竈症狀：腫瘤轉移之處有相應症狀，有時成爲發現肝癌的初現症狀。如轉移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發枝可引起肺梗塞，可突然發生嚴重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現Budd-Chiari綜合徵，亦可出現下肢水腫。轉移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉移到脊柱或壓迫脊髓神經可引起局部疼痛和截癱等。顱內轉移可出現相應的定位症狀和體徵，顱內高壓亦可導致腦疝而突然死亡。
6.其他全身症狀：癌腫本身代謝異常或癌組織地機體發生各種影響引起的內分泌或代謝方面的症候羣稱之爲伴癌綜合症，有時可先於肝癌本身的症狀。常見的有：
⑴自發性低血糖症：10～30%患者可出現，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質；或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多；亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此症嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時對症處理可挽救病人避免死亡。
⑵紅細胞增多症：2～10%患者可發生，可能系循環中紅細胞生成素增加引起。
⑶其他罕見的尚有高脂血症：高鈣血癥、類癌綜合徵、性早期和促性腺激素分泌綜合徵、皮膚卟啉症和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關關。
（二）肝癌的體徵
1.肝腫大：進行性肝腫大爲最常見的特徵性體徵之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀，少數腫瘤深埋於肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側膈肌明顯擡高。
2.脾腫大：多見於合併肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。
3.腹水：草黃色或血性，多因合併肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。
4.黃疸：當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現梗阻黃疸。
5.肝區血管雜音：由於腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。
6.肝區磨擦音：於肝區表面偶可聞及，提示肝我膜爲腫瘤所侵犯。
7.轉移竈相應體徵：可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出現胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現截癱，顱內轉移可出現偏癱等神經病理性體徵。
(三)肝癌發展迅速，一旦出現明確臨牀症狀後若無有效處理，平均生存時間爲半年。從外科臨牀需要出發可將臨牀表現歸納爲下列類型。
1.早期肝癌：早期或亞臨牀肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無症狀，只是查體時偶然發現。病人可有一些非特異性表現，上腹不適、飽脹等。
2.典型的臨牀型肝癌：病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就診前上腹、肝區脹痛加重，尤以飯後爲甚，伴有食慾減退、消瘦、精神不振；檢查發現肝臟呈不對稱性腫大，質硬而不規則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓症、腹水、黃疸、惡液質。
3.急腹症型：肝癌內部出血或癌結節表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發生失血性休克。
4.寒熱型：肝癌的中央壞死可以引起發熱，晚期病人可有不規則的中度發熱。
5.黃疸型：除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積並不大，有時CT未能找到肯定的佔位性病變，但可出現間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能爲無疼性的持續性阻塞性黃疸，黃疸原因是由於膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內形成癌栓向下生長時阻塞對側肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。
6.化道出血型：消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數是發生在肝硬變的基礎上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內出血，偶見於肝左葉的巨塊型肝癌。③通過膽道出血，腫瘤內出血並破潰至肝內膽管或肝癌穿透至膽管內生長形成癌栓及出血。
原發性肝癌的診斷
(一)病理診斷
1．肝組織學檢查正實爲原發性肝癌者。
2．肝外組織的組織學檢查正實爲肝細胞癌。
(二)臨牀診斷
1．如無其他肝癌正據，AFP對流法陽性或放免法AFP＞400ng/ml，持續四周以上，並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。
2．影像學檢查有明確肝內實質性佔位病變，能排除肝血管瘤和轉移性肝癌，並具有下列條件之一者：
①AFP＞20ng/ml。②典型的原發性肝癌影像學表現。②無黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠處有明確的轉移性病竈或有血性腹水，或在腹水中找到癌細胞。⑤明確的乙型肝炎標誌物陽性的肝硬化。
(三)定性診斷 原發性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的症狀、體徵及各種輔助檢查資料。
1．症狀、體徵同前。
2．輔助檢查。
①甲胎蛋白(AFP)實驗：對流電泳法陽性或放免法測定＞400mg/ml；持續四周，並排除妊娠、活動性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。
②其他標誌檢查：鹼性磷酸酶(A1(P)約有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5―核甘酸二脂酶同功酶V(5－NPDase-v)，約有80％的病人此酶出現轉移性肝癌病人陽性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)約90％的肝癌病人增高。鐵蛋白酶，905肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。異常凝血酶原＞300mg/ml。
③肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統檢查，肝功能異常及乙肝標誌物陽性提示有原發性肝癌的肝病基礎。
④各種影像檢查，提示肝內佔位性病變。⑤腹腔鏡和肝穿刺檢查：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。
⑧其他檢查：淋巴結活檢、腹水找癌細胞等。
(四)定位診斷
1．B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發現2―3cm以下的微小肝癌。
2．放www.hope.net.cn性核素肝臟顯像，病變的大小在2c2n以上才能呈現陽性結果。
3.CT及MRI：有利於肝癌的診斷。當肝癌直徑小於2cm或密度近似正常肝實質CT難以顯示。肝癌呈瀰漫性，CT不易發現；區別原發性或繼發性肝癌有困難。經造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm的病竈。MRI具有叮的優點，能更清楚的顯示肝癌的轉移性病竈，可作不同方位的層面掃描。
4．選擇性肝動脈造影及數字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內的肝癌。
原發性肝癌的治療措施
早期治療是改善肝癌預後的最主要因素。早期肝癌應儘量採取手術切除。對不能切除的大肝癌亦可採用多模式的綜合治療。
（一）手術治療：肝癌的治療仍以手術切除爲首選，早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術適應正爲：①診斷明確，估計病變侷限於一葉或半肝者；②無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者；③肝功能代償尚好，凝血酶時間不低於50%者；④心、肝、腎功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超過70%；中度肝硬化者不超過50%，或僅能作左半肝切除；嚴重肝硬化者不能作肝葉切除。手術和病理正實約80%以上肝癌合併肝硬化，公認以局部切除代替規則性肝葉切除無期效果相同，而術後肝功能紊亂減輕，手術死亡率亦降低。由於根治切除仍有相當高的複發率，故術後宜定期複查AFP及超聲顯象以監察復發。
由於根治切除術後隨訪密切，故常檢測到“亞臨牀期”復發的小肝癌，乃以再手術爲首選，第二次手術後五年生存率仍可達38.7%。肝移植術雖不失爲治療肝癌的一種方法，國外報道較多，但在治療肝癌中的地位長期未得到正實，術後長期免疫抑制劑的應用，病人常死於復發。對發展中國家而方，由於供體來源及費問題近年仍難以推廣。
（二）姑息性外科治療：適於較大腫瘤或散在分佈或靠近大血管區，或合併肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結紮和（或）肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療，術中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內注等，有時可使腫瘤縮小，血清AFP下降，爲二步切除提供機會。
（三）多模式的綜合治療：是近年對中期大肝癌積極有效的治療方法，有時使不能切除的大肝癌轉變爲可切除的較小肝癌。其方法有多種，一般多以肝動脈結紮加肝動脈插管化療的二聯方式爲基礎，加外放www.hope.net.cn治療爲三聯，如合併免疫治療四聯。以三聯以上效果最佳。經多模式綜合治療患者腫瘤縮小率達31%，因腫瘤明顯縮小，獲二步切除，二步切除率達38.1%。上海醫科大學肝癌研究所亦曾研究超分割放療及導向治療，超分割外放www.hope.net.cn和肝動脈插管化療聯合治療的方法是：第一週肝動脈導管內化療順氯氨鉑（CDDP）每日20mg，連續3天。第二週肝腫瘤區局部外放www.hope.net.cn上、下午各2.5Gy(250rads)，連續3天；二週爲一療程，如此隔週交替可重複3～4個療程。導向治療，以131I-抗肝癌鐵蛋白抗體或抗肝癌單克隆抗體或131I-lipiodol肝動脈導管內注www.hope.net.cn，每隔1～2月一次，治療間期動脈內化CDDP 20mg每日一次，連續3～5天。若上述治療同時加免疫治療如干擾素、香菇多糖、白介素-2等則更佳。
（四）肝動脈栓塞化療（TAE）：這是80年代發展的一種非手術的腫瘤治療方法，對肝癌有很好療效，甚至被推薦爲非手術療法中的首選方案。多采用碘化油（lipiodol）混合化療法藥或131I或125I-lipiodol、或90釔微球栓塞腫瘤遠端血供，再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動脈，使之難以建立側支循環，致使腫瘤病竈缺血壞死。化療藥常用CDDP80～，加100mg5Fu 1000mg絲裂黴素10mg〔或阿黴素（ADM）40～60mg〕，先行動脈內灌注，再混合絲裂黴素（MMC）10mg於超聲乳化的Lipiodol內行遠端肝動脈栓塞。肝動脈栓塞化療應反覆多次治療，效果較好。根據我院放www.hope.net.cn科資料，345例不能手術切除的較大肝癌，單純肝動脈灌注化療一年生存率僅爲11.1%，合併肝動脈栓塞治療一年生存率提高到65.2%，隨訪生存最長52月，30例腫瘤縮小獲手術切除機會。對肝功能嚴重失代償者此法屬禁忌，門脈主幹癌栓阻塞者亦不相宜。
（五）無水酒精瘤內注www.hope.net.cn：超聲導下經皮肝穿於腫瘤內注入無水酒精治療肝癌。以腫瘤直徑≤3cm，結節數在3個以內者伴有肝硬化而不能手術的肝癌爲首選。對小肝癌有可能治癒。≥5cm效果差。
（六）放www.hope.net.cn治療：由於放www.hope.net.cn源、放www.hope.net.cn設備和技術的進步，各種影像學檢查的準確定位使放www.hope.net.cn治療在肝癌治療中地位有所提高，療效亦有所改善。放www.hope.net.cn治療適於腫瘤仍侷限的不能切除肝癌，通常如能耐受較大劑量，其療效也較好，外放www.hope.net.cn治療經歷全肝放www.hope.net.cn、局部放www.hope.net.cn、全肝移動條放www.hope.net.cn、局部超分割放www.hope.net.cn、立體放www.hope.net.cn總量超過近有用質子作肝癌放www.hope.net.cn治療者。有報道放www.hope.net.cn總量超過40Gy(4000rads容氣量)合併理氣健脾中藥使一年生存率達72.7%，五年生存率達10%，與手術、化療綜合治療可起殺滅殘癌之作用，化療亦可輔助放療起增敏作用。肝動脈內注www.hope.net.cnY-90微球、131I-碘化油、或同位素標記的單克隆抗體等可起內放www.hope.net.cn治療作用。
（七）導向治療：應用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學藥物爲載體，標記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯進行特異性導向治療，是有希望的療法之一。臨牀已採用的抗體有抗人肝癌蛋白抗體、抗人肝癌單克隆抗體、抗甲胎蛋白單克隆抗體等。“彈頭”除131I125I外已試用90Y，此外毒蛋白和化療藥物與抗體的交聯人源單抗或基因工程抗體等正在研究中。
（八）化療：對肝癌較爲有效的藥物以CDD[P爲首選，常用的還有5Fu、阿黴素（ADM）及其衍生物、絲裂黴素、VP16和氨甲喋呤等。一般認爲單個藥物靜脈給藥療效較差。採用肝動脈給藥和（或）栓塞，以及配合內、外放www.hope.net.cn治療應用較多，效果較明顯。對某些中晚期肝癌無手術指徵，且門靜脈主幹癌栓阻塞不宜肝動脈介入治療者和某些姑息性手術後患者可採用聯合或序貫化療，常用聯合方案爲順氯氨鉑20mg+5Fu750mg～100mg靜脈滴注共5天，每月一次，3～4次爲一療程。阿黴素40～60mg第一天，繼以5Fu500mg～750mg靜脈滴注連續5天，每月一次連續3～4次爲一療程，上述方案效果評價不一。
（九）生物治療：生物治療不僅起配合手術、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘餘腫瘤細胞的作用。近年來，由於基因重組技術的發展，使獲得大量免疫活性因子或細胞因子成爲可能。應用重組淋巴因子和細胞因子等生物反應調節因子（BRM）對腫瘤生物治療已引起醫學界普遍關注，已被認爲是第四種抗腫瘤治療，目前臨牀已普遍應用α和γ干擾素（IFN）進行治療，天然和重組IL-2，TNF業已問世，此外，淋巴因子激活的殺傷細胞-LAK細胞腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實踐和總結。基因治療爲肝癌的生物治療提供了新的前景。
（十）中草藥：中草藥扶正抗癌適用於晚期肝癌患者和肝功能嚴重失代償無法耐受其他治療者，可起改善機體全身狀況，延長生命的作用，亦可配合手術、放療和化療以減少不良反應，提高療效。
綜上所述，早期肝癌宜遲早手術切除，不能切除者首選肝動脈栓塞化療。無水酒精瘤內注www.hope.net.cn適用於肝功能欠佳不宜手術的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜採用肝動脈插管結紮爲主的多模式治療或肝動脈栓塞化療以處殺傷腫瘤細胞減少腫瘤負荷，待腫瘤縮小後爭取二步或序貫手術切除。晚期肝癌以中草藥爲主的中西綜合治療可望改善症狀延長生存期。導向治療已取得初步成功，基因治療已前景在望。