近年來,胰腺癌的發病率呈逐年上升趨勢。目前,胰腺癌的手術切除率和存活率仍是臨牀上關注問題。本院自1999年1月至2007年1月外科手術治療74例胰腺癌病人。現對胰腺癌外科治療中的有關問題進行探討。
1 臨牀資料
1.1 一般資料 本組74例中男42例,女32例；男女比1.31∶1。年齡19～78歲,平均61歲。腫瘤位於胰頭部53例、胰體尾部13例、全胰8例。根據2002年國際抗癌聯盟(UICC)第6版胰腺癌TNM分期方法［１］分期,TNMⅠA期3例、ⅠB期4例、ⅡA期4例、ⅡB期18例、Ⅲ期38例、Ⅳ期7例。既往史：膽道疾病31例,糖尿病28例,慢性胰腺炎12例,手術病人均經病理檢查證實爲導管細胞腺癌，其中高分化11例、中分化37例、低分化26例。本組隨訪率89.2%(66/74)。
1.2 臨牀表現 病程14d～16個月,平均3.8個月。根據病史分析,首發症狀以腹痛、消瘦、黃疸爲最常見,其次爲腰背痛、腹部包塊、十二指腸梗阻等。
1.3 影像學檢查及血清腫瘤標誌 B 超檢查符合率83.8%(62/74)；CT檢查符合率90.5%(67/74)。應用放射免疫分析檢測：癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原125(CA125)、癌胚抗原(CAE)。陽性率：CA19-9 71.6%(53/74),CA125 37.8%(28/74),CAE 40.5%(30/74)。術前對診斷不甚明確者常規行腹腔鏡檢查，26例中CT判斷無遠處轉移的病人中，發現7例遠處轉移（7/26）,避免了單純診斷性剖腹探查術,從而提高根治性切除率［２，３］。
1.4 治療情況及隨訪 (1)手術治療:根治性切除組(病理切緣陰性)23例,姑息性切除組(病理切緣陽性)8例,單純手術探查組7例（CT判斷無遠處轉移而經腹腔鏡檢查發現遠處轉移者）。手術姑息性內引流組(各種減黃及解除梗阻手術)36例,佔48.6%。(2)輔助治療:自1999年開始本院對胰腺癌行以健擇(吉西他濱)爲主的化療。手術後出現上消化道出血、胰瘻、胃腸吻合口瘻、感染等併發症,發生率爲12.2%。圍術期死亡3例,死亡原因爲急性呼吸窘迫綜合徵、肝腎綜合徵、腎衰各1例。隨訪情況見表1。表1 各組隨訪情況
2 討論
國際抗癌聯盟(UICC)2002年胰腺癌TNM分期標準較1997年的分期標準有較大改變，1997年分期標準中的ⅣB 期在2002年改爲Ⅳ期，ⅣA期改爲Ⅲ期，Ⅲ期改爲ⅡB期，Ⅱ期改爲ⅡA期，Ⅰ期分別改爲ⅠA期和ⅠB期。2002年分期標準將ⅣA期改爲Ⅲ期更符合人們的臨牀習慣。作者將UICC 2002年胰腺癌TNM分期標準的Ⅰ期定義爲早期胰腺癌，即只侷限在胰腺內，並未侵犯膽管、十二指腸或胰周軟組織，無淋巴轉移和遠處轉移。胰腺癌的早期診斷是提高療效的關鍵，臨牀上的小胰腺癌並不一定是早期胰腺癌,其僅針對腫瘤大小而言,是指直徑≤2的胰腺癌,而不管是否有胰外浸潤或淋巴結轉移［４］。由於腫瘤侷限,切除率較高,術後存活率明顯改善,故胰腺癌的早期發現重點在於發現TNMⅠ、Ⅱ期的胰腺癌和小胰腺癌。
本組病人就診時根據分期,Ⅰ期和ⅡA期11例,小胰癌12例。中、晚期病人比例大,導致手術切除率低,姑息性內引流術和單純探查術佔了58%。作者的經驗是高度重視高危人羣的監測,對其採取嚴格、科學的篩查，規範操作過程,減少漏診。不能僅滿足於已發現的陽性結果如膽囊炎、胰腺炎、胃潰瘍等。對有黃疸的病人必須進行影像學檢查及血清腫瘤標誌篩查。目前最簡便、實用的檢查手段還是B超、CT，特別是薄層螺旋CT， 對診斷不甚明確者常規行腹腔鏡檢查。本組行腹腔鏡檢查29例。26例CT判斷無遠處轉移的病人，腹腔鏡檢查發現7例遠處轉移（7/26）,其中4例腹膜轉移，2例肝臟表面轉移結節，經腹腔鏡下活檢冷凍切片檢查證實爲轉移癌，1例腹膜、肝臟均有轉移。改變術前分期及治療方案，可避免單純診斷性的剖腹探查術,從而提高根治性切除率，亦可避免不必要的開、關腹。其餘腹腔鏡檢查病例與術前分期及CT判斷分期基本一致。Machi等［５］將腹腔鏡與腹腔鏡超聲（LUS）胰腺癌分期的步驟總結如下：經腹腔鏡視診評估：有無腹膜的轉移性擴散；有無肝脾表面、腹腔內淺表淋巴結及其他器官的轉移；有無胰腺臨近器官的直接受侵。經LUS評估：胰腺腫瘤的大小及解剖部位；腫瘤的超聲特性；腫瘤與門靜脈和腸繫膜上靜脈的關係；胰腺內有無其他病變；有無腫大淋巴結；肝脾實質內有無轉移。多數學者［６，７］認爲腹腔鏡下較易看清肝臟表面和腹腔，LUS能更好地發現腫瘤的局部浸潤、淋巴結轉移和血管浸潤，是胰腺癌分期的重要手段。本組經過篩查Ⅰ期和ⅡA期共11例,小胰腺癌12例,獲得根治性切除23例,1年存活率達到57%。由此可見,早期胰腺癌與進展期胰腺癌的治療效果存在着巨大的差異,要獲得最佳的治療效果關鍵在於胰腺癌的早期發現。腹腔鏡檢查對診斷不甚明確者及判斷胰腺腫瘤分期、性質、有無遠處轉移等，不失爲一種較好手段。
由於腫瘤治療失敗的原因主要是局部復發、病變進展和(或)遠處轉移,故單一治療均有其侷限性,作者認爲充分利用手術、放療、化療、熱療等方法的各個優勢,做到真正的序貫綜合治療。術後採用健擇全身化療及高能聚焦超聲熱療等，根治組、內引流組的1年和3年存活率與國內文獻［８］相比基本相同。同時綜合治療後,根治組的5年存活率爲8.7%,有明顯提高,單純探查組死於確診後2～8個月(平均3.7個月)。這可能和胰腺癌的生物學特性及多種預後因素有關。
總之,目前治療胰腺癌的效果尚不令人滿意,黃疸仍然是診斷早期胰腺癌的一個重要線索，臨牀醫師必須高度重視對黃疸病人進行鍼對性篩查，重視對胰腺癌高危人羣的監測以發現早期胰腺癌及小胰腺癌, 對診斷不甚明確者常規行腹腔鏡檢查，以提高根治性切除率和遠期存活率。