發熱待查的常見病因

一、感染性疾病是不明原因長期發熱的重要病因 二、可致發熱的血液病 三、惡性腫瘤與發熱:陳年的命題、臨牀的難題 四、結締組織病長期發熱的診斷 五、內分泌疾病伴有發熱的病因診斷方法 六、中樞性發熱 七、功能性低熱 一、感染性疾病是不明原因長期發熱的重要病因 n感染性疾病是FUO 最常見、最重要的原因, 佔所有FUO 病例的30%～40%。 n⒈結核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外結核居多。 n診斷困難的原因: (1)臨牀表現多樣化、不典型, 發病部位隱蔽; (2)當深部淋巴結核有大量乾酪樣物質形成或結核菌已有耐藥性產生時, 1～3 個月的試驗性抗結核治療, 病情可無改善, 容易據此否定結核病的診斷; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者, 結核病的發生率和複發率都很高,極易造成全身性播散, 而此時又易與原有疾病發展或復發相混淆。 n⒉感染性心內膜炎 造成診斷困難的原因有: (1)缺乏心臟雜音或新出現的雜音; (2) 除發熱外其他臨牀表現很少; (3) 血培養陰性( 常因已用抗生素治療或培養基選擇錯誤或培養時間不夠) 。 n超聲心動圖可探測到贅生物的位置、大小、數量和形態, 有助於診斷。 n⒊真菌感染 n在FUO 病因中所佔比例不大, 但隨着免疫抑制劑、化療藥物、激素的應用,真菌感染仍應警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表現不典型, 但病情進展快, 病死率高, 更應引起重視。 n⒋引起FUO 最常見的病毒是鉅細胞病毒, 25%患者發熱超過3 周。其次是EB 病毒。近幾年來HIV 感染髮病率明顯升高。 n⒌其他：寄生蟲感染,沙門菌病等 二、可致發熱的血液病
1 　溶血性貧血
　　溶血性貧血可致低或中度發熱,罕見高熱。機制可能與紅細胞破壞及引起溶血的原發病(如結締組織疾患等) 有關。常見發熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合徵、其它血管內溶血及自身免疫性溶血性貧血等。溶血性貧血引起的發熱合併貧血及溶血表現,且隨着溶血被控制體溫漸恢復正常。瘧疾引起的溶血性貧血可致高熱(39 ℃以上) 、寒戰、大汗等。
2 　惡性組織細胞增生症(惡組) 3 　反應性噬血細胞綜合徵 4 　淋巴瘤 5 　急性非淋巴細胞白血病M7 型 6 　出血性疾病 7 　嗜酸粒細胞增多症 8 　骨髓壞死 9 　血液病治療相關性發熱 10 　血液病合併感染性發熱 　      總之,相當部分血液病可致發熱。掌握此類發熱的特徵、可能機制、伴隨表現,將其與其它疾病引起的發熱及時、準確鑑別清楚,對合理用藥、提高療效、減少花費至關重要。       腫瘤性疾病佔FUO 的15%～20%, 幾乎所有常見惡性腫瘤均可表現有不明原因發熱, 但最常見的是淋巴瘤和血液系統惡性腫瘤, 實體瘤中以腎細胞癌最多見。
      惡性腫瘤病人FUO 見於兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發熱和惡性腫瘤伴發感染所引起的發熱。後者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機體免疫功能損傷(immunocompromised host) 或免疫抑制所引發的機會感染所引起的FUO。
　感染依然是惡性腫瘤FUO 的首要病因因素。       引起惡性腫瘤感染性FUO 的危險因素大致分爲兩個水平:①低危險性因素,包括惡性腫瘤本身、相應的放療或化療、中性粒細胞減少< 10d、粘膜免疫的破壞、留置導管等,引起感染的病原體主要爲革蘭陽性( G+ ) 或革蘭陰性(G- ) 細菌、呼吸道病毒或皰疹病毒和少見的卡氏肺囊蟲。②高危險性因素,包括惡性腫瘤本身、放療或化療、中性粒細胞減少> 10d、粘膜免疫的破壞、體液或細胞免疫的缺欠或抑制,引起感染的病原體:細菌包括G+ 或G- 需氧菌和厭氧菌;病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、單純皰疹病毒和鉅細胞病毒爲主;黴菌包括念珠菌屬、麴黴菌、隱球菌、Trichosporon 、Fusarium 和Phaeohyphomycosis 等;寄生蟲以卡氏肺囊蟲和弓形蟲爲主。
         在上述的病原體中,耐藥的細菌(腸球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、產ES2BL 的大腸桿菌等) 、呼吸道病毒(流感病毒等) 和黴菌等被納入當今世界威脅人類健康的日益出現和再現的病原體 之列,成爲惡性腫瘤人羣發生感染性FUO的重要病原學因素,使得惡性腫瘤伴發感染的診斷更加複雜化和治療的難治性。
      要求臨牀醫師面對惡性腫瘤FUO 病例時,就感染而言應進行兩個方面的工作: (1) 加強對細菌、黴菌等高敏感性和高特異性檢測的同時,應重視對多種病毒的多水平檢測,包括血清學、病毒分離、病毒抗原和分子生物學檢測,提高惡性腫瘤FUO 病因診斷和有效治療的臨牀水平。(2) 從現代免疫學水平對惡性腫瘤病人的免疫功能狀態進行系統評價,確定免疫損傷的臨牀實驗的定量指標,爲臨牀篩選高危人羣和及時的臨牀診斷和治療提供免疫學依據。
惡性腫瘤本身引起的FUO
     引起FUO 常見惡性腫瘤有: 淋巴瘤、Hodgkin病、非Hodgkin 病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細胞白血病、原發性或繼發性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉移癌。
     罕見引起FUO的惡性腫瘤爲嗜鉻細胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤等是引起FUO 的良性腫瘤。
     通常不引起FUO 的疾病:慢性淋巴細胞白血病,結腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無轉移) 和大腦惡性腫瘤等。
　 臨牀上,大多數惡性腫瘤引起的FUO 不超過38、9 ℃,原因尚不明瞭,如果超過此水平,一般提示感染性因素所致。
      通常惡性腫瘤FUO 無論是發熱的幅度、熱型,還是持續時限,均無鮮明的臨牀特徵。僅有少數幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如Pel Eb2stein 熱對淋巴瘤具有診斷價值,但目前已少見。          容易出現發熱的結締組織病有系統性紅斑狼瘡( SL E) 、類風溼關節炎、成人型Still 病、多發性肌炎、皮肌炎、系統性血炎乾燥綜合徵, 以及以痛風爲代表的結晶性關節炎等。 第一, 發熱是結締組織病本身的一種臨牀表現, 這類發熱往往是結締組織病的病情加重、疾病處於活動的一種徵象,故需引起重視。 第三, 少數病人也可能由於合併其它疾病而引起的發熱。 1 　下丘腦綜合徵
     下丘腦綜合徵發熱一般爲3715 ℃低熱, 但亦可有弛張性不規則性高熱, 一天之中體溫多變, 高熱時肢體冰冷,而且對一般退熱藥無效。
     必須詳細詢問病史, 聯繫下丘腦的生理功能, 結合有關下丘腦靶腺反饋機制, 頭顱CT 和磁共振等影像學特徵作出診斷, 然後纔可擬定出病因與對症治療方案。 2 　甲狀腺疾病 3 　腎上腺疾病：常有發熱症狀者爲嗜鉻細胞瘤
4 　痛風性關節炎
　由嘌呤代謝異常, 尿酸鹽在關節及其周圍組織沉積所引起的炎症性的反應, 急性發作可在數小時或數天內發生, 起病急劇, 半數以上患者發生一側足部拇指關節有紅腫痛熱急性炎症表現。劇烈疼痛伴有全身症狀, 發熱, 白細胞增多, 血沉增快, 易誤診爲蜂窩組織炎或丹毒 5 　更年期症侯羣
6 　婦女於妊娠前3 個月基礎體溫可升高, 可持續出現低熱
7 　糖尿病伴感染 六、中樞性發熱 1 　體溫調節中樞及其功能障礙
　一般認爲體溫調節中樞主要位於下丘腦的前部和視前區(preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。。POAH 有兩種溫度敏感神經元, 即熱敏神經元和冷敏神經元, 並以熱敏神經元爲主。這些神經元能感受其周圍血液溫度的變化和接受來自皮膚及內臟感受器的信息。其它部位如下丘腦後部、延髓和中腦網狀結構及脊髓也有少量溫度敏感神經元, 並向POAH 傳遞信息。POAH 也具有體溫信息整合的作用, 建立調定點, 並通過產熱和散熱機制實現體溫調節。產熱由寒戰和非寒戰(主要在新生兒) 機制而實現,散熱則由皮膚血管擴張和出汗而完成。 2 　中樞性發熱的臨牀特點
　①突然高熱, 體溫可直線上升, 達40～41 ℃,持續高熱數小時至數天直至死亡;或體溫突下降至正常。
　②軀幹溫度高, 肢體溫度次之, 雙側溫度可不對稱, 相差超過015 ℃。    ④無顏面及軀體皮膚潮紅等反應, 相反可表現爲全身皮膚乾燥、發汗減少、四肢發涼。    ⑥無感染證據, 一般不伴有白細胞增高, 或總數雖高, 分類無變化。    ⑧高熱時用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)
   ⑨一般無效, 這是因爲體溫調節中樞受損, 解熱藥難以對其產生影響, 所以不產生降溫的臨牀效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。 3 　引起中樞性發熱的主要疾病及病變 　腦外傷和腦手    急性腦積水 　頸段或上胸段病變 　惡性高熱
　神經安定劑惡性綜合徵 4 　中樞性發熱的診斷和治療 　 中樞性發熱的治療較爲困難, 首先應治療原發病。       植物神經功能紊亂可引起神經功能性低熱。 排除其它疾病所致的發熱;即經反覆體檢,病理學和實驗室檢查,除體溫升高外未見其它異常;長期觀察,一般情況良好,不影響正常生活和工作;經抗感染,抗結核,抗風溼等治療無效。　
患者血象正常,部分患者淋巴細胞相對增多,血沉不快,基礎代謝率不高,甲狀腺功能如T3 、T4 、TSH、FT3 、FT4 檢測及血清蛋白電泳正常,病理學檢查無可致發熱的陽性所見,則可與器質性慢性低熱相鑑別。 　⑵手術後低熱:手術後可以有術後吸收熱,一般在術後6～8h 開始發熱,持續3～5d 可自行緩解,但部分病人低熱持續,而與手術相關的切口等均正常。
   ⑶在功能性低熱中神經功能性低熱佔有重要位置,多見於青年女性,爲一種原發性低熱,其臨牀特點一般不超過38 ℃。
   ⑷其他，習慣性低熱等 　功能性低熱的診斷需根據較長時間的觀察,排除各種器質性疾病,如肺外結核,甲亢,惡性腫瘤,在女性尤需注意卵巢癌。特別是男性患者,診斷功能性低熱需慎重。在女性患者尚需和經前體溫升高相鑑別,部分婦女月經前7～10d 體溫上升至3715 ℃左右,平均體溫上升012～015 ℃,月經來潮後體溫降至正常。
      治療:首先對功能性低熱,尤其是神經功能性低熱,必須進行心理治療,解除心理負擔;勸阻患者不要1 日多次不停地測體溫,如可能短期內1 日僅測1 次體溫或一階段不測體溫;如無明確細菌感染不要濫用抗生素。