中華小兒外科雜誌 1998年第4期第19卷 臨牀研究
作者：沈玉成 陳若平 嚴文波 方立浩 馮潔
單位：200092 小兒外科(沈玉成、 陳若平、嚴文波)； 小兒外科(方立浩)； 小兒外科(馮潔)
關鍵詞：腦積水；腦室-腹腔分流術
摘要 目的： 對腦室-腹腔分流術治療小兒腦積水進行評價。 方法：本組210例腦先天性畸形、 炎症性及腫瘤性所致的腦積水， 均採用腦室-腹腔分流術， 分流管以P.S.、 9003、 B.C.E.三種爲優。 結果： 48例有併發症(21.90%)， 其中腦室端阻塞8例(3.85%)， 腹腔端阻塞4例(1.90%)，腦室無擴大亦無縮小者8例(3.85%)， 分流管退出腹腔6例(2.85%)， 併發細菌性感染6例(2.85%)，硬膜下血腫6例(2.85%)， 鞘膜積水5例(2.38%)， 分流管進入陰囊2例(0.95%)，腦腫瘤細胞循分流管進入腹腔而種植於右下腹2例(0.95%)， 腹腔內囊腫形成1例(0.47%)； 2例因感染死亡， 病死率0.95%。結論： 腦室-腹腔分流術是治療小兒交通性腦積水及阻塞性腦積水迄今爲止最優的方法， 但必須嚴格選擇病例， 術前腦室測壓實屬必要。術後腦積水獲得糾正後， 小兒基本上可以獲得正常生活能力。
1980～1995年筆者採用腦室-腹腔分流術治療210例各種病因所致的腦積水患兒， 效果良好，現報告如下。
臨 牀 資 料
1. 材料： 本組210例， 男130例， 女80例； 年齡最小1個月， 最大12歲， 6個月至4歲170例(80.9%)； 180例經CT證實， 30例經CT和MRI檢查。
2. 分流管選擇： 1980～1984年採用Hever-Schulte管15例； 1985～1989年採用國產分流管5型、 7型70例； 1990年後採用P.S.、 9003、 B.C.E.三種分流管125例。
3. 病例選擇： ① 交通性腦積水55例， 其中感染後腦積水10例(8例化膿性， 2例結核性)，顱內出血後12例， 腦室穿通畸形伴腦積水17例， 腦缺氧、 缺血後腦積水16例。 手術時腦室測壓1.96～2.94 kPa。 ② 先天性阻塞性腦積水85例， 其中導水管狹窄或閉塞83例， 第四腦室畸形1例， 阿諾-居阿里綜合徵1例。手術時腦室測壓爲2.94～3.92 kPa。 ③ 後顱凹腫瘤共70例， 見於髓母細胞瘤、 星型細胞瘤、 室管膜細胞瘤及腦幹腫瘤，造成完全性或不完全性導水管阻塞， 阻塞亦可以位於第四腦室、 枕大池處。 手術中腦室測壓均超過3.92 kPa。
4. 結果： 本組210例均行腦室-腹腔分流術， 均獲得隨訪， 術後併發症共48例(21.9%)，其中腦室端阻塞8例， 腹腔端阻塞4例， 腦室仍然擴大無縮小者8例， 分流管退出腹腔、 併發感染及硬膜下血腫各6例， 鞘膜積水5例，分流管進入陰囊和腦腫瘤細胞循分流管種植腹腔各2例， 腹腔內囊腫形成1例。 210例中有2例死於感染， 病死率0.95%。
討 論
分流術治療小兒腦積水原則上採用兩種手術方法： 即腦室-腹腔分流術及腦室-心房分流術。腦室-腹腔分流術後， 若發生分流管管端阻塞， 僅需探查阻塞端即可， 而腦室-心房分流術後， 若心房端阻塞或隨着患兒生長，心房端分流管滑脫， 均必須尋找頸內靜脈的分支置入分流管， 在頸部難以找到頸內靜脈分支時仍需做腦室-腹腔分流術。而且心房端分流管血栓阻塞率可達5%～8%。 因此Shut於1983年已經有94%的病例採用腦室-腹腔分流術，僅6%的病例因各種原因而導致腹腔內不能置入分流管才施行腦室-心房分流術。 據此， 我們全部病例均作腦室-腹腔分流術。
腦室-腹腔分流術後需行矯正者有24例， 施行了27次手術， 主要原因爲分流管阻塞及過短。腦室端阻塞原因爲脈絡叢組織、 腦組織、 凝血塊及分流管置入過深進入腦實質， 腹腔端阻塞均爲纖維組織所致［1］。分流管過短致腹腔端退至皮下， 均爲5型或7型管。 上述併發症實際上均可以避免。 本組矯正率10.48%， 遠較國外33.61%爲低。爲降低矯正率， 置入腦室端分流管時， 若取側腦室后角入路， 分流管自後角脈絡叢組織達到側腦室前， 遠離脈絡叢組織，可避免脈絡叢組織包裹分流管； 若取側腦室前入路， 置入前角的分流管應有一定的深度， 如置入前角過淺，腦室縮小後分流管可退入腦組織形成阻塞， 但其深度仍應遠離脈絡叢組織。 分流管置入腦室後， 必須沖洗分流管中小血塊及腦組織，以免阻塞分流管小孔。
在腦室壓力極高情況下做分流術， 術後腦積水分流過速， 腦室壓力急劇下降， 腦室萎縮， 皮層塌陷，皮層與硬膜連接血管斷裂， 形成硬膜下血腫。 本組6例， 臨牀上無顱內壓增高症狀， 亦無血腫壓迫的定位體徵，僅在CT掃描複查時始被發現。 其中3例手術清除血腫及血腫包膜； 1例於1年後吸收； 2例雙側性者， 臨牀無顱內壓增高及定位體徵，未予處理。
感染爲導致死亡的嚴重併發症。國外報道感染髮生率已從30%左右漸降至6%［2］。 菌種以表皮狀葡萄球菌爲主。 本組感染6例，綠膿桿菌和大腸桿菌各2例， 2例未檢出細菌。 一旦發生感染， 應立即去除分流管， 作腦室及腹腔引流。 經腦室外引流管，應每天用抗生素溶液沖洗感染的腦室。 本組6例中2例死亡， 2例腦癱， 2例控制腦室炎症後再作腦室-腹腔分流術， 獲得良好效果。
少見的併發症有腹腔內囊腫形成， 分流管穿入陰囊、 直腸至體外， 鞘膜積水， 腹水， 腸扭轉等。本組2例分流管自鞘狀突進入陰囊， 1例形成腹腔囊腫， 5例鞘膜積水， 均經外科手術治療。
手術指徵及反指徵： 先天性導水管狹窄或阻塞以及其他原因阻塞性腦積水爲其絕對手術指徵；顱內腫瘤導致腦脊液循環障礙而發生腦積水者可以考慮作分流術。 對下列情況者不宜施行分流術： 如顱內感染、 腦室內出血尚未吸收者、腦脊液含高蛋白質， 蛋白凝固可阻塞分流管小孔、 腦脊液含腫瘤細胞時， 腫瘤細胞可循分流管進入腹腔，造成腫瘤種植［3］。 以上情況若危及生命時可做腦室外引流術。 特別提出腦萎縮導致腦室擴大者，施行分流術， 必須動態觀察腦室擴大情況以及顱內測壓， 始可決定分流術的施行。 此外， 病例必須選擇無先天愚型， 智商、運動商基本正常者。
本組210例分流術後均經CT掃描複查， 202例在術後1～12個月內腦室均恢復至正常大小或小於正常。證實小兒腦積水經分流術後， 隨着腦室內積水消失， 大腦組織可以以驚人的速度生長， 使腦室恢復其正常形態。 而且已有偏癱、 言語功能障礙、智力障礙者均有所好轉。 但16例腦缺氧、 缺血性腦積水患兒作腦室-腹腔分流術後， 有8例腦室無明顯縮小， 病理變化以腦萎縮爲主。對這類病例應嚴格掌握手術指徵， 術前腦室測壓是非常必要的。